Discriminación del riesgo

No hay comportamiento de riesgo más elemental que no darse cuenta del riesgo, un fenómeno conocido técnicamente como insensibilidad al riesgo. Dicho fenómeno ha sido estudiado bajo diferentes descripciones y de diferentes puntos de vista, de manera que términos como percepción del riesgo, insensibilidad al riesgo, inconsciencia somática, fallo en la autorregulación, sesgo optimista, optimismo irreal y sensación de invunerabilidad señalan diferentes teorizaciones sobre los mismos hechos. Esto es, algunos individuos por las razones que fuere, no son conscientes, en el sentido de ser sensibles, a los riesgos que para la salud suponen ciertos comportamientos, o no responden a ciertas señales indicad oras de peligro llevando acabo comportamientos de prevención o evitación. 

El concepto de conciencia somática, definido por Cioffi (1991) como el proceso mediante el cual una persona percibe, interpreta y actúa sobre la información proveniente de su propio cuerpo, ha agrupado el ámbito de estudios que abarcan el campo de referencia a la percepción de las señales internas. Cabe diferenciar entre el concepto de señal y el de síntoma. Las señales pueden definirse como eventos corporales detectables por otra persona o por el propio sujeto que presenta un referente físico (hincha z ón, bult o, etc.). A su vez, los síntomas son acontecimientos subjetivos aparentes para la persona afectad a y pueden estar formados por señales que indican un procesopatológico. 

De ello es fácil colegir que una persona con buena capacidad de reconocimiento somático e interpretación correcta de las señales estará en mejores condiciones para cuidar de su salud que quien no posea tal capacidad. Por otro lado, Duval y Wicklund (1972) formularon la teoría de la consciencia de sí mismo o autoconciencia, cuyas premisas básicas señalan que cuando un individuo es consciente de algún aspecto de sí mismo, tiende a ser más preciso en términos de expectativas y conductas autoinformadoras sobre dicho fenómeno (Wicklund, 1975).

 Dentro de ésta línea de conceptualización se ha producido abundante literatura en psicología de la salud incorporando como una extensión el concepto de autoconocimiento, de acuerdo al cual una persona que se autoconoce presumiblemente será más precisa en la percepción e interpretación de la información sobre sus estados internos, que otra persona cuyo autoconocmiento es bajo (p. ej., Buss, 1980, Fenigstein, Scheier y Buss, 1975; Gibbons y cols., 1979; Scheier y Carver, 1997; Scheier, Carver y Gibbons, 1979). Otra teoría, desde una perspectiva funcional, es la denominada teoría de la percepción de sí mismo (Bem, 1967ª, b, 1970, 1972). Desde este punto de vista, "los individuos llegan a conocer sus propias actitudes, emociones y demás estados internos parcialmente infiriéndolos de las observaciones de su propia conducta y/o de las circunstancias en la que dicha conducta ocurre. Así, cuando las señales internas son débiles, ambiguas o indescifrables, el individuo está en la misma posición que un observador externo, observador que debería necesariamente basarse sobre las mismas señales externas para inferir los estados internos del individuo (Bem, 1972, p. 2). Desde esta perspectiva funcional, la teoría de la percepción de sí mismo aborda el comportamiento de percepción e informe de las señales internas como un repertorio sujeto al mismo tipo de leyes que el resto de comportamientos (Bem, 1972), al margen que posea numerosas peculiaridades. De tal modo, los informes verbales acerca de nuestro organismo no están sujetos sólo y exclusivamente al control de los estímulos privados que percibimos como estados o cambios en el organismo, y que ab origine pusieron en marcha funcionalmente dicho repertorio, sino que también pueden estar parcial, e incluso totalmente, controlados por los eventos públicos que acompañan o conforman el proceso de entrenamiento de la descripción de los mismos típico de la comunidad verbal (Bem, 1964, 1965), lo que produciría las frecuentes y extendidas diferencias individuales y culturales en la percepción de las señales internas que caracterizan a los seres humanos. 

Discriminación de los estados internos El estudio de la discriminación de los estados internos y síntomas se ha establecido en psicología de la salud como una firme y fructífera línea de investigación aplicada a la intervención en algunos trastornos crónicos. Estado interno, síntoma o sensación de los estados son términos que, siguiendo la definición de Pennebaker (1982), los delimita como percepciones, sentimiento o creencias acerca de los estados de nuestro cuerpo. La percepción o discriminación de estados internos o síntomas es un comportamiento complejo que implica al menos, dos aspectos. Por un lado, le percepción de ciertas señales de nuestra actividad fisiológica, y por otro, el informe verbal de la misma (que puede estar basado en dicha percepción). En el ámbito de actuación de la psicología de la salud, una sensación, síntoma o discriminación de las señales provenientes de nuestro organismo tiene valor en tanto pueda aportar información sobre nuestros estados internos que resulte valiosa para el mantenimiento de la salud y la prevención o el tratamiento de la enfermedad. Como Whitehead (1983) recoge, ya Hertz (1911) comenzó a estudiar a principios de siglo la percepción de señales internas o "conciencia sensorial" producidas en el tracto alimentario, por medio de técnicas como la introducción de fluidos, globos y sondas en el intestino por la boca o por el recto, o mediante una gastronomía, ileostomía o colostomía. De sus estudios concluyó que el tracto alimentario es insensible al tacto desde la faringe hasta el canal anal, pero sí lo es en este. Sin embargo, el ensanchamiento o distensión (provocado por el globo introducido) sí es un tipo de sensación detectable, aunque de diferente manera en diferentes lugares; por ejemplo, en el esófago se percibe como una sensación de plenitud, siendo capaz el sujeto de indicar el lugar en el que "siente" tal estimulación, mientras que cuando se provoca en el estómago se describe como una sensación de saciedad o repleción, y cuando se provoca en el intestino delgado o grueso se percibe como una sensación de plenitud o "estar lleno" que suele ser atribuida a flatulencia, sin que los sujetos pudieran localizar el lugar de estimulación en estos casos. Igualmente, Hertz (1971) informó haber encontrado diferencias individuales en la habilidad de los sujetos para discriminar o percibir las sensaciones producidas por los diferentes estímulos sobre el tracto alimentario, diferencias que atribuyó al aprendizaje o sensibilización a ciertas estimulaciones que podría tener lugar en algunos sujetos, de tal manera que unos mostraban mayor grado de conciencia que otros respecto a sus señales internas o cambios que ocurrían en su organismo. 

Informe de estado internos como síntomas En sí misma, la habilidad para percibir estados internos o síntomas es altamente adaptativa, sin embargo, el informe de estado interno está sujeto a un gran número de sesgos y distorsiones, unos de naturaleza puramente perceptual, y otros de naturaleza más diversa y que tienen relación con la multitud de variables que determina el tipo de informa verbal en el que finalmente se convierte cualquier comportamiento perceptivo. Así pues, las señales internas compiten contra las señales externas y ciertas condiciones harán más probable que los individuos tomen conciencia de su estimulación interna. Empíricamente se confirmo lo anterior en varios estudios pioneros que permitieron comprobar cómo la probabilidad de percibir señales internas (síntomas o emociones) era mayor cuanto menor era la información externa presente. Por ejemplo, se encontró que individuos solteros que vivían solos o estaban desempleados informaban de más síntomas, tomaban más medicinas e informaban más sufrir depresión que los individuos casados o con empleos. En el lado contrario se encontrarían los individuos absortos en su trabajo y/o mundo social, es decir muy controlados por las fuentes de estimulación externa que les rodea y poco pendientes de las fuentes de estimulación interna. En estos casos, Pennebaker (1982) hipotetiza una mayor riesgo para la salud, consecuencia de dicho control perceptual selectivo por dos razones. En primer lugar, porque las personas sometidas a una intensa estimulación externa persistente muestran mayores niveles de actividad autonómica que terminar por afectar la salud. En segundo lugar, porque la estimulación externa impide percibir sensaciones corporales que pueden representar señales de desequilibrios orgánicos. Es normal encontrar repertorios muy deficientes en cuanto a la discriminación de las señales internas, y dependiendo del tipo de error cometido en la discriminación de las señales internas del organismo, las consecuencias varían, de modo que las desventajas o peligros que comporta dicho fallo en la percepción del propio organismo varía en función del sesgo o error cometido. Pennebaker (1982), elaboró una tipología que intenta apresar las diferentes casuísticas relacionadas con la percepción de señales y se distinguen cuatro tipos de la manera de percibir síntomas. Un primer tipo lo formarían aquellas personas con incapacidad para percibir los síntomas(casos extremos de insensibilidad al dolor). Un segundo tipo lo formarían aquellos individuos que perciben sus síntomas correctamente pero que no informan de ello. El tercer tipo sería aquellos individuos que perciben y/o informan mal sus síntomas, de tal manera que ello puede a conducirles a cometer errores en la atribución de causas o significados a los síntomas. El cuarto tipo implicaría a aquellas personas que se mantienen muy atentas a las señales de su organismo y que tienden a informar como síntomas estados o cambios que no están relacionados con posibles patologías. Una forma, ya clásica, de medir la capacidad de discriminación de los estados internos es el cuestionario desarrollado en 1977 por Pennebaker y su equipo (Pennebaker, Burman, Schaeffer y Harper, 1977) y conocido como PILL (Pennebaker Inventory of Limbic Languidness). Consistente en un listado de 54 ítems que representan otras tantas sensaciones corporales y/o síntomas comunes requiere que la persona puntúe sobre una escala de cinco valores aquel que corresponde a la frecuencia con la que le suceden cada una de dichas experiencias (desde un valor mínimo correspondiente a "nunca o muy raramente experimento el síntoma", hasta un valor máximo correspondiente a experimentar el síntoma "más de una vez a la semana". Este cuestionario mide sólo la información de los síntomas más no la precisión con la que los síntomas se informan. Otra de las formas pioneras desarrolladas para evaluar la tendencia individual a atender o no a las experiencias y eventos internos fue la Private SelfConsciousness Scale (PSC), elaborada por Fenigstein, Scheier y Buss (1975). Igualmente, Miller, Murphy y Buss (1981) elaboraron la Private Body Consciousness Scale (PBC) como un instrumento que permite evaluar la tendencia a atender o no a las sensaciones físicas internas y procesos corporales, y que ha sido empleada en varios estudios (p.ej., Ahles, Casseus y Stalling, 1987; Baradell y Klein; 1993; Christensen y cols., 1996; Martin, Ahles y Jeffery, 1991). Precisión en la discriminación de señales internas El estudio de la precisión con la que las personas pueden discriminar sus señales internas sí llegó a ser el objetivo de numerosos estudios que han permitido conocer, con cierto grado de detalle, algunas peculiaridades de un comportamiento tan extremadamente sutil. Así, entre los estudios más representativos cabe señalar los dedicados a la percepción del dolor (p. ej., Kafner y Goldfoot, 1996; Tesser y Conlee, 1975), de la fatiga y el esfuerzo (Borg, 1962), del consumo de oxígeno y niveles de lactato en sangre (ver Mihevic, 1981, para una revisión de estos estudios), de las contracciones del estómago (Stunkard y Koch, 1964), de la distensión rectal (Whitehead, 1983; Whitehead y cols., 1981), del nivel de glucosa en sangre (Pennebaker y cols., 1981), de la temperatura de los dedos, la congestión nasal y la tasa cardiaca (Pennebaker y Skelton, 1981), de la presión sanguínea (Pennebaker y cols., 1982). Por ejemplo, estudios que han señalado la importancia de la percepción de señales internas han sido llevados a cabo con individuos con y sin problemas de incontinencia fecal, en los que se ha medido su capacidad de percepción de la distensión rectal mediante globos inflables insertados en el recto (Whitehead, Ángel y Schuster, 1981; Whitehead, 1983). En dichos estudios se encontró que todos los sujetos normales participantes pudieron detectar la distensión rectal provocada por el inflado del globo, algo que sólo ocurrió en el 54% de los sujetos incontinentes. Stunkard y Fox (1971) no encontraronla relación entre motilidad estomacal y sensación de hambre, descubriendo que otros factores externos (por ejemplo, el tiempo pasado desde la última comida y otras estimulaciones relevantes) eran variables que controlaban el informe de hambre más que las sensaciones internas. La conciencia, conocimiento o percepción de las señales internas o estado internos depende de tres factores o fuentes de información que configuran el resultado en forma de informe verbal que transmite el sujeto sobre sus estados internos, a saber: los cambios preceptúales generados por la actividad fisiológica, las señales situacionales o ambientales (señales externas) y las creencias acerca de todo ello. Percepción de señales internas y conducta de informe de síntomas Si por alguna razón un individuo es incapaz de reconocer los cambios en su organismo que pueden anunciar futuros o actuales procesos patológicos, o bien, aun percibiéndolos, no "reconoce" su función como síntomas, es probable que su comportamiento de informe de síntomas sea deficitario, representando un factor de riesgo para su salud. Numerosos estudios han abordado el desarrollo durante la infancia de los patrones o pautas de comportamiento en lo que a informe de síntomas se refiere, habiéndose generado diversas teorías ente las que destacan tres: 1) Teoría de la atención excesiva de los padres a la salud de sus hijos, establece que si los padres se muestran excesivamente atentos a la salud de su hijo, éste terminará por adquirir un patrón de atención selectiva a las señales corporales que le harán ser extremadamente sensible. 2) Teoría de la interpretación paterna de las sensaciones, la cual establece que la manera en la cual los niños organizan y perciben los síntomas y las sensaciones de su cuerpo puede ser similar a la manera en la que lo hacen sus padres. 3) Teoría de la ganancia secundaria, establece que el comportamiento de informe de síntomas está muy relacionado con la presencia de conflictos o tensión en las interacciones familiares. De igual manera, Pennebaker (1982) integró en una teoría más general del desarrollo del comportamiento de informe de síntomas, en la que señala cuatro tipos de interacciones clave en el desarrollo de este repertorio: 1) La ocurrencia de frecuentes conflictos familiares provoca a) la ocurrencia de cambios fisiológicos en el niño, b) provoca sentimientos de descontrol o falta de competencia que minan la confianza del niño lo que hace que su atención se desvíe hacia sí mismo y hace que se vuelva más relevante aquello que sucede en su propio cuerpo. 2) Vivir en un clima de inseguridad social ha sido relacionado con el informe de síntomas de los sujetos como a) buscar aprobación de los demás, de manera que estará muy atento a los aspectos de sí mismo (peso, apariencia) que puedan ser importantes para los demás adoptando patrones de comportamiento no saludable (dietas, alimentos ligeros, etc.) que pueden propiciar directa o indirectamente la sensibilidad a los síntomas. b) un individuo inseguro es probable que se vea sometido a condiciones estresantes o de tensión, lo que supone una mayor probabilidad de estar expuesto a situaciones donde la mayor activación fisiológica que se experimenta incrementa la probabilidad de percibir cambios fisiológicos que se informen como síntomas. 3) Una vez que el informe de síntomas tiene lugar, puede quedar reforzado por a) producir una reducción del conflicto al momento que los presentes (padres, compañeros, etc.) cesen en su comportamiento beligerante y pasen a preocuparse y atender al sujeto, y b) la eficacia del informe de síntomas como excusa para el fracaso o la evitación de una obligación o compromiso. 4) Consecuencia de una frecuente situación conflictiva es un estado de actividad fisiológica extrema que, en tanto produce cambios en los estados internos, puede hacer que la persona esté más atenta a los cambios sensoriales o signos corporales. Otra manera en la que ha sido abordada esta temática tiene sus raíces en la perspectiva sociocultural de la percepción del riesgo, la cual establece que la percepción de una persona acerca de su ambiente, y su percepción y evaluación de los riesgos son moldeadas socialmente por los factores de tipo moral, económico y político. Este punto de vista se enlaza con la hipótesis de Hansell y Mechanic (1986) de que las crisis personales, discontinuidades socio ambientales y eventos importantes en la vida inducen a ser más introspectivo, en tanto que demandan una valoración del yo y el lugar ocupado en el mundo. Ciertamente, Hansell y Machanic (1986) han intentado relacionar los fenómenos de percepción e informe de síntomas mediante la elaboración del constructo de introspectividad. La introspectividad o disposición personal a la introspección es entendida como el grado hasta el cual la atención es preferentemente enfocada, ya sea sobre uno mismo, ya sea sobre el mundo exterior. Alguna evidencia empírica se ha aportado sobre la relación entre atención centrada en sí mismo y comportamiento de informe de síntomas y conducta de enfermedad. Varios estudios han demostrado que la atención centrada en sí mismo correlaciona con informes de malestar psicológico y de síntomas físicos (p. ej., Duval y Wicklind, 1972; Wicklund, 1975), y otros que centrar la atención sobre algún aspecto del funcionamiento corporal incrementa el informe de síntomas físicos (p. ej., Carvel, 1978; Carvel y Scheier, 1981; Pennebaker, 1982; Pennebaker y Skelton, 1978). Igualmente Hansell y Mechanic (1985) encontraron que la introspectividad estaba positivamente asociada con la emisión de informes de malestar psicológico y de síntomas físicos comunes, correlacionando negativamente con el nivel de autoestima y la sensación de felicidad. Estados internos, síntomas y conducta de búsqueda de ayuda La ocurrencia de un cambio o alteración en nuestro organismo que produce estimulación intero o propioceptiva puede ser interpretado como algo normal o como algo preocupante, esto es, una señal que anuncia o advierte la posibilidad que suframos alguna enfermedad. En el último caso decimos que un individuo interpreta el estado interno percibido como un síntoma. A su vez, el grado de información que se disponga sobre dicho síntoma, la disponibilidad de ayuda, las creencias personales que se tengan acerca de la salud, etc., determinaran que la valoración del estado interno como síntoma termine o no en un comportamiento de búsqueda de ayuda relacionada con el mismo. Según el constructo elaborado por Leigh y Reiser (1992) la conducta de búsqueda de ayuda se refiere a la decisión que un individuo toma de hacer algo acerca de un síntoma o malestar (búsqueda médica, no médica como familiares amigos o seudo profesionales o cuasi-médica como la automedicación o ayuda de farmacéuticos). Entre las variables más importante y que se han identificado en la conducta de búsqueda de ayuda se encuentran la severidad y la cualidad del síntoma, es decir, en cuanto mas aguda sea su presentación mas severo aparezcan, mas doloroso resulte, mayor amenaza ala supervivencia represente y mas persistente sea, más probable es que un síntoma conduzca a la petición de ayuda. Este comportamiento se ve afectado por una variedad de factores entre los cuales Leigh y Reiser (1992) señalan como más importantes la percepción de síntomas y enfermedades, ciertos factores demográficos, el nivel de estrés al que el individuo se vea sometido y su experiencia previa respecto a la enfermedad y el sistema de salud. Participantes del contacto paciente-profesional de la salud Leigh y Reiser (1992) complilaron una propuesta de McWhinney (1972) de taxonomía de la conducta de búsqueda de ayuda, la cual contiene cinco categorías de causas precipitantes de contacto paciente profesional que son: 1) superación de límite de tolerancia, que recoge los casos en los que las causas del contacto son el dolor, malestar y/incapacidad que esté provocando síntoma o enfermedad. 2) superación de límite de ansiedad, cuando el contacto o conducta de búsqueda de ayuda tiene como motivo la ansiedad provocada por lo síntomas o cambios percibidos.3) problemas de la vida presentados como síntomas, tratándose de síntomas menores que ocurren en un contexto en el que están presentes dificultades emocionales o afectivas. 4) Causas administrativas, independientemente que el sujeto padezca o no una enfermedad o experimente o no síntomas. 5) Ausencia de enfermedad, casos en los que el motivo de la visita es preventivo. Además se agrega otra categoría 6) Búsqueda de ayuda extrínseca, ocasiones en las que, por imposibilidad material o sobreentendida, otra persona distinta del propio sujeto solicita la ayuda de un profesional. Discriminación de señales internas en enfermedades crónicas La percepción de señales internas y su correspondiente informes son repertorios sutiles ampliamente afectados por diversas variables entre las que se encuentran: las creencias que un individuo ha desarrollado y mantiene sobre el funcionamiento de su organismo, los conocimientos de anatomía y fisiología que posean, los modelos a los que se haya estado exponiendo, las contingencias experimentadas y las influencias socioculturales que operan probabilizando las respuestas hacia ciertas situaciones. La naturaleza idiosincrásica de muchas creencias relacionadas con la salud y el funcionamiento orgánico es un fenómeno que ya Pennebaker (1982) estableció empíricamente sobre los datos de percepción de diferentes estados internos (especialmente, datos referidos a pacientes diabéticos), y que Leventhal y sus colegas estudiaron también para la hipertensión. Creencias que pueden ser precisas o imprecisas dependiendo de que señalen o no el estado interno al que el informe verbal del sujeto asocia. Circunscribiéndonos a los estudios de Leventhal y su grupo con sujetos hipertensos, se encuentra el hecho de que la mayoría de los pacientes que participaron informaron confiar en determinados "síntomas" para obtener información sobre sus niveles de presión sanguínea ajustando la toma de su medicación a dichas estimaciones, aun cuando habían sido perfectamente informados de que su enfermedad era asintomática. La regulación del comportamiento por creencias falsas acerca de los síntomas también ha sido encontrada en el caso de los pacientes diabéticos, en los que resulta paradigmático el estudio de la percepción de señales asociadas a las variaciones extremas del nivel de glucosa en la sangre, siendo los estado hipoglucémicos fenómenos de particular importancia, tanto por su trascendencia de cara a la salud del paciente, como por el hecho de ser estados fuertemente sintomáticos. Entrenamiento en discriminación de señales internas Si la mayoría de pacientes diabéticos utiliza sus creencias acerca de los síntomas como la base para actuar y controlar la ocurrencia de hipoglucemia, la precisión de tales creencias como indicadores fiables del estado de salud se convierte en un indicador importante de la capacidad del paciente para lograr una autorregulación o autocuidado eficaz. Mejorar la precisión de los pacientes en la detección de sus síntomas es, pues, un tipo de intervención psicológica en el ámbito de la salud de enorme trascendencia. En diabetes, dicha intervención es especialmente importante en cuanto a la detección de hipoglucemias, al tratarse de eventos que ponen en peligro la vida del paciente, que se acompañan de abundante sintomatología y que resultan muy frecuentes a lo largo de la vida del paciente diabético(ver por ejemplo, Gil RoalesNieto y Vílchez Joya, 1993). Por todo ello, la diabetes mellitus ha terminado por convertirse en una de las enfermedades crónicas en las que se ha puesto a prueba la posibilidad de entrenar en una mejor percepción de las señales internas proporcionadas por los cambios fisiológicos de importancia en salud, y en un más preciso informe sobre las mismas. Se han diseñado y sometido a prueba diferentes métodos cuyo propósito es la instrucción o entrenamiento de los pacientes en el control de las hipoglucemias, y que han tratado de solventar las limitaciones de la simple instrucción o educación, tomando la forma de programas de discriminación de los estados hipoglucémicos. Uno de estos programas desarrollado por el autor (programa de discrminación de estados hipoglucémicos, publicado en Gil Roales-Nieto y Vílchez, 1993), establece como objetivos los siguientes, dirigidos al logro de una mejora en la detección e interpretación de los síntomas, tratando con los dos pasos o eslabones del modelo de control de las hipoglucemias de Cox y cols. (1993) cuya naturaleza es conductual y que pueden, por tanto, ser modificados directamente mediante una intervención psicológica: Objetivos del Programa de discriminación de señales internas de estados hipoglucémicos. (Gil Roales-Nieto, 1993) Objetivos generales de la intervención 1. Lograr que el paciente sea sensible a las señales de su organismo, en especial a las relacionadas con un descenso severo del NGS. 2. Establecer qué señales o síntomas son sus propias señales de hipoglucemia. 3. Lograr que discrimine la ocurrencia de las señales vinculadas a la hipoglucemia. Objetivos específicos (variables para cada paciente) 1. Mejorar la precisión en la detección de los síntomas específicos indicadores del desarrollo de un estado hipoglucémico mediante: a) la identificación de señales o síntomas predictivos de hipoglucemia para cada paciente, y b) la identificación de señales o síntomas erróneos o equívocos que cada paciente pueda poseer como resultado de su experiencia. 2. Lograr la interpretación correcta de los síntomas detectados como señales de hipoglucemia, aprendiendo a evaluar las posibles explicaciones alternativas en cada momento o situación. El programa consta de ciertos instrumentos, exige ciertos repertorios como prerrequisitos del paciente y contiene un procedimiento de aplicación que incluye 1) un período previo de sesiones destinado a mejorar la sensibilidad del paciente hacia las señales de su propio organismo (fase de intervención previa); 2) un período de sesiones destinado a la aplicación de los ejercicios de mejora en la discriminación de las señales hipoglucémicas (fase de entrenamiento), y 3) un período destinado a la confirmación a largo plazo de la capacidad señalizadota hipoglucémica de los síntomas discriminados en la fase anterior (fase de confirmación). Como prerrequisitos o conocimientos y habilidades previas necesarias, el paciente debe saber qué es una hipoglucemia, por qué razones se produce y cómo puede ser controlada. Debe conocer también por qué razón se producen ciertos síntomas que sirven para detectar su ocurrencia y qué actividades, fenómenos o alteraciones de la salud pueden magnificar o enmascarar dichos síntomas.