Psicología de la salud - Referencias Bibliográficas

Bibliografía 

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3. Gil Roales-Nieto, J. (2004). Psicología de la Salud, Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones. Cap. 6 : Discriminación del riesgo. España: Psicología Pirámide.191-215 . 

4. Gil Roales-Nieto, J. (2004). Psicología de la Salud, Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones. Cap. 8 : Conducta y enfermedad. España: Psicología Pirámide.119-148 . 

5. Labiano, M. (2004). Introducción a la Psicología de la Salud. En L.A. Oblitas (comp.), Psicología de la Salud y Calidad de Vida. México: Thompson Learning. 

Conducta anormal como riesgo para la salud

Existe una relación entre enfermedad y trastornos de conducta. Es frecuente encontrar alteraciones conductuales (p. ej. Depresión) como consecuencias de procesos patológicos graves o incapacitantes, a la vez que también se ha encontrado una mayor vulnerabilidad a la enfermedad en individuos que sufren trastornos conductuales. La presencia conjunta de alteraciones conductuales y orgánicas recibe el nombre técnico de comorbilidad. Así, numerosos estudios han puesto de relieve una fuerte prevalencia de comorbilidad en pacientes en la práctica médica general y en el contexto hospitalario, en concreto tasa de 30-40% (Feldman y cols., 1987; Lipowski, 1988ª,b). Asimismo, Rodin y Voshart (1986) señalaban que el diagnóstico y tratamiento de la depresión en pacientes médicamente enfermos es una de las actividades principales de la psiquiatría de consulta. Igualmente, Friedman y Booth-Kewley (1987) recogieron un buen número de estudios que mostraban cómo los pacientes de diferentes patologías informaban también de síntomas depresivos y ansiedad. Otro ejemplo de relación entre psicopatología y psicología de la salud lo proporciona  el estudio de la relación ente alexitimia y propensión a ciertos trastornos (Acklin y Bernat, 1987; Apfel y Sifneos, 1979; Fava, Baldaro y Osti, 1980; Sifneos, 1973). Por alexitimia se entiende un patrón específico de comportamiento caracterizado por dificultades en la capacidad de experimentar y verbalizar el afecto (Sifneos, 1973). Algunos autores han señalado que los individuos alexitímicos confunden los correlatos fisiológicos de las emociones con señales o signos de enfermedad, de tal modo que al interpretarlos como síntomas inician un episodio de conducta de enfermedad que les lleva hasta el médico (Willmott, 1989). 

Génesis y mantenimiento de la conducta de enfermedad

 Algunos autores han intentado establecer hipótesis sobre la génesis y mantenimiento de la conducta enfermedad que forman parte ya del ideario disponible en psicología de la salud, pero el resultado es incompleto o insatisfactorio. Para Lipkin (1981), desde una perspectiva conductual, una influencia crítica sobre el resultado de los episodios de conducta de enfermedad son las reacciones de las personas presentes en el contexto del paciente: estos es, sus familiares, amigos, el médico y demás profesionales de la salud. Por ejemplo, para Lipkin (1981) especial cuidado requiere el uso innecesario de analgésicos, tranquilizantes, en tanto que el uso de este tipo de drogas para tratar síntomas tan relativos a eventos transitorios asociados a problemas de la vida (exceso de trabajo, falta de descanso) posee una significativa amenaza de adaptación futura a las mismas por estos pacientes. Igualmente, para los pacientes que presentan quejas menores causadas por cambios en la vida o circunstancias temporales de especial intensidad, y cuyos síntomas tienen la forma de ansiedad, el pesar o la tensión, o la más elaborada de cefaleas tensionales, molestia gástricas, dolor de espalda, desarreglos menstruales, etc., una solución farmacológica puede suponer el fortalecimiento de una solución de enfermedad (de conducta de enfermedad) que cada vez se hará más frecuente. 

El concepto de somatización y la conducta de enfermedad

Desde el punto de vista de Kirmayer (1986) la somatización es el resultado complejo de procesos que van paulatinamente moldeando la experiencia y la expresión conductual de cada episodio de enfermedad, hasta conformar un patrón de comportamiento que definimos bajo el tópico de somatización, la cual tiene según el mismo autor cuatro situaciones clínicas. 

La primera de ellas es la consideración de la somatización como la presentación somática de los que en realidad son trastornos afectivos.

 La segunda es la consideración de la somatización como atribución errónea de síntomas psicofisiológicos en casos de pacientes con síntomas exacerbados por sucesos emocionales, que pueden atribuir sus estados al padecimiento de enfermedades o estados patológicos cuando su naturaleza es psicofisiológica (esto es, se trata de cambios fisiológicos producidos por variables psicológicas, como las cefaleas tensionales, el síndrome del intestino irritable). 

La tercera situación clínica de somatización es la que recoge los casos clásicamente descritos como desórdenes somatoformes y estudiados en psicopatología, como son la hipocondría, los trastornos de conversión, los de somatización y el dolor psicogénico. La cuarta situación clínica de somatización recoge los casos en los que este fenómeno tiene lugar como una forma de explicar los síntomas idiopáticos, esto es, los casos de pacientes con síntomas somáticos de origen desconocido que se "explican" como provenientes de algún tipo de alteración biológica sin que exista la posibilidad de contrastar dicha afirmación. Kirmayer (1986) establece que, en ausencia de la advertencia del propio paciente sobre la presencia de su caso de variables psicosociales que pueden explicar sus problemas físicos, un profesional clínico tiende a hipotetizar la naturaleza psicológica de una sintomatología somática sólo cuando se da alguna de las siguientes condiciones: 1. Cuando no hay razones biológicas que expliquen los síntomas olas que se detectan no parecen suficientes. 2. Cuando ninguna otra explicación conduce a establecer u tatamiento eficaz. 3. Cuando el paciente muestra señales de problemas psicológicos en la propia interacción clínica. 4. Cuando el paciente, desafiante a la autoridad del clínico, muestra una pobre adherencia al tratamiento prescrito. 

Conducta anormal de enfermedad y conducta anormal de tratamiento

 Para Pilowsky (1969, 1978, 1986) el término conducta anormal de enfermedad se otorgaría a los casos en los que una adecuada evaluación médica dictaminaría que los síntomas del paciente no son producidos por alteración o trastorno alguno, a pesar de lo cual el paciente seguirá comportándose como enfermo a despecho del informe médico. Ejemplos de la conducta anormal son los casos informados en el estudio de Wielgosz, Fletcher, McCants, McKinnis, Haney y Williams (1984), que evaluó la conducta de enfermedad de 821 pacientes con síntomas de trastornos coronarios (principalmente, dolor en el pecho) tras el resultado de una angiografía que determinó la inexistencia de trastorno coronario o la presencia de trastorno en grado significante. Sin embargo, el 28% de los sujetos continuaron informando de similares o más graves dolores de pecho a lo largo del primer año después de la angiografía.

Conceptos de conducta de enfermedad crónica

El concepto de conductas de enfermedad crónicas se aplica a casos en los que se presenta una incapacidad desproporcionada para los déficit o alteraciones orgánicas presentes, de modo que supone la representación total del rol de la persona severamente enferma, con una continua búsqueda y demanda de cuidados dirigida a los médicos, la familia y los amigos. Comportamientos como las protestas de desamparo, demandas de ayuda, amenazas si no es atendido, hostilidad y excesivas quejas aparecen como los componentes típicos de este tipo de casos. Este término describe, pues, las diversas quejas, informes de dolor y conductas de enfermedad que resultan refractarias al empleo de tratamientos biomédicos habituales para el trastorno del que se trate. Wooley, Blackwell y Wingett (1978) identificaron ocho conductas coexistentes como parte del patrón de conductas de enfermedad crónicas, que son:

1) demandas de cuidado y atención

2) manifestación de indefensión

3) excesivo cumplimiento de cualquier tratamiento

4) hostilidad velada

5) amenazas de daño

6) argumentación (discusión) contra los puntos de vista contrarios

7) desacuerdo con los profesionales que tratan el problema.

 8) insensatez.

 El desarrollo y mantenimiento de tal patrón ha sido teorizado desde una perspectiva analítica como un producto de tres tipos de interacciones:

1) el modelado de la conducta de enfermedad durante la infancia. 

2) el reforzamiento directo del patrón de comportamiento por la familia, los amigos y los profesionales de la salud.

3) el aprendizaje de la evitación de la ansiedad producida por ciertos tipos de ejecución social o de responsabilidades. 

Conducta y Enfermedad

Distinción entre enfermedad y trastorno 

Desde una perspectiva médica, ya recogió Barondess (1979) el reto de incorporar la distinción enfermedad / trastorno (y que ha terminado por transformarse en la diferenciación enfermedad vs conducta de enfermedad), planteado desde una perspectiva de sociología de la salud por Mechanic (1966, 1972), Kleinman (1975) y Kleinman, Eisenberg y Good (1978), desde bastante antes de que la psicología de la salud abordase el asunto. El planteamiento de Barondess afirma que la medicina como ciencia y profesión se vio "obligada" a centrarse en las consideraciones patogénicas y en el conocimiento y análisis de los órganos y sistemas celulares, y en la comprensión de los mecanismos moleculares y submoleculares para lograr la conquista del control de las enfermedades. 

Esto trajo como consecuencia un abandono o minusvaloración de otros asuntos confluentes , que vuelven a ponerse sobre el tapete por la consideración de las dos realidades, representada una por el concepto de trastorno o alteración como "evento biológico caracterizado por cambios anatómicos, fisiológicos o bioquímicos o por alguna combinación de los mismos" y que significa "una ruptura en la estructura y/o función de una o más partes del sistema corporal (...) debido a una variedad de causas y pudiendo persistir, avanzar o regresar de una variedad de mecanismos, y pudiendo ser o no clínicamente aparente". Y representada la otra por el concepto de enfermedad o malestar, tenido por "un fenómeno humano, no biológico, consistente en un conjunto de incomodidades y dislocamientos psicosociales resultantes de la interacción de una persona con su ambiente".

Esta distinción de los de los conceptos de enfermedad y de trastorno terminó por imponerse como concepto central en psicología de la salud relativamente pronto (p. ej. Barondess, 1979; Fedoravicius, 1980; Halman, 1985; Lipkin, 1981; Wooley, Blackwell y Winget, 1978), y algunos autores (p. ej. Cott, 1986) han señalado que tal distinción ofrece una serie de avances y mejoras en el conocimiento y comprensión del fenómeno de la enfermedad y su tratamiento, en tanto que proporcionan: a) un marco conceptual y una definición operacional precisa que permite la integración de las ciencias médicas y de la conducta, así como la aplicación práctica, al ámbito de la enfermedad, del conocimiento desarrollado en la psicología. b) una fórmula y un conjunto formal de procedimientos para la intervención interdisciplinaria y el manejo clínico de casos completos. c) una oportunidad para la "desmedicalización", al separa las cuestiones médicas de las no médicas en los problemas de salud, y delinear los casos en los que una intervención clínica resulta indicada de aquellos para los que resulta indicada una intervención conductual. d) Un marco para la comunicación efectiva entre los profesionales de varias disciplinas, así como entre los profesionales de la salud y los propios implicados en el problema de salud (pacientes, familiares, instituciones, etc.).

 Por lo tanto, el concepto de trastorno o alteración debe ser entendido bien como alguna disfunción del organismo que altera sus funciones o las impide en algún grado, bien como la presencia en el organismo de algún elemento extraño que provoca la ocurrencia de un conjunto de respuestas del mismo a su presencia. Por el contrario, el concepto de enfermedad debe ser entendido como la respuesta global del organismo a la presencia del trastorno. La enfermedad, por tanto, debe verse como un comportamiento resultante de una compleja interacción entre variables, entre las cuales están el trastorno o alteración, las variables ambientales o contexto (internas y externas = familiares, sociales, culturales, etc.) y las variables que el individuo porta como tal (su experiencia al respecto, sus creencias, su esquema de valores, su sensibilidad a unas u otras contingencias, su capacidad de discriminación, etc.). Conceptos que relacionan conducta y enfermedad La distinción entre enfermedad y trastorno ha dado lugar a numerosos conceptos mediante los cuales se ha intentado operacionalizar ambos descriptores con mayor o menor fortuna, que se describen a continuación.

Conceptos de dolor psicogénico y conducta de dolor El concepto de dolor psicogénico es aplicable a los casos en los que las exploraciones diagnósticas no encuentran relaciones convincentes entre el dolor que la persona informa y la presencia de daños corporales o condiciones estimulares nocivas (Fordyce, 1976). Un sentido en el uso del dolor psicogénico se refiere a las ocasiones en que una persona manifiesta conducta de dolor que no está en consonancia con la estimulación presente, de tal modo que la discrepancia es achacada a algún tipo de personalidad subyacente, problema motivacional o alteración psíquica. El concepto de dolor, por su parte, debe ser entendido sólo por eso, un comportamiento cuyas variables de control pueden ser biológicas, psicológicas o una combinación de ambas, pero cuya existencia para el paciente que lo muestra es tan real como en uno como en otro caso. 

Concepto del enfermo

El concepto fue descrito por Talcot Parsons (1951) el cual denota una serie de conductas que están asociadas con ciertos aspectos de la función de un individuo dentro de la sociedad, las cuales pueden resumirse en la manera siguiente (Parsons, 1951): 1. "A la persona enferma se le exime de sus roles sociales normales, esto es de sus responsabilidades". El grado de exención depende de la severidad de su trastorno, y la exención requiere de la legitimación de su rol de enfermo por un autoridad reconocida por la sociedad (médico), a quien corresponde asegurarse: a) de que los derechos que confiere el rol de enfermo son respetados por la sociedad, y b) que la persona enferma será devuelta a sus roles normales tan pronto como sea posible. 2. "La persona enferma no es responsable de su condición, por lo tanto el individuo no tiene que responder ante la sociedad por su condición". 3. "La persona enferma debe intentar recuperar su estado de salud". 4. "La persona enferma debe buscar ayuda de expertos competentes y cooperar con el tratamiento". 

Concepto de conducta de enfermedad

 Elaborado por Mechanic (1962), el concepto de conducta de enfermedad toma como punto de partida el concepto ya revisado del papel social de enfermo, sólo que en su concepción inicial, por conducta de enfermedad, Mechanic (1978, 1981) se refirió a las formas en las que los síntomas dados pueden ser diferencialmente percibidos, evaluados y provocar una actuación (o no actuación) en diferentes tipos de personas. Mechanic (1981) trató de explicar la amplia variabilidad existente en la respuesta a la enfermedad, atribuyendo dicha variabilidad a razones como las experiencias previas con la enfermedad, el entrenamiento diferencial respecto a los síntomas o las consecuencias posibles; esto es; establece como premisa crucial para la conceptualización del fenómeno de la conducta de enfermedad, la consideración de la enfermedad como una experiencia moldeada por múltiples factores psicológicos, sociales y culturales, además de sus bases biológicas

. El concepto de conducta de enfermedad desarrollado por este autor trata de describir las formas en las que una persona responde a las indicaciones o señales de su organismo, y las condiciones bajo las que dichas experiencias llegan a ser vistas como anormales y calificadas como enfermedad. Un conjunto de estudios contemporáneos de su formulación mostraron que la conducta de enfermedad está sujeta a diferencias a través de las culturas (p. ej., Greenley y Mechanic, 1976; Harwood, 1981), de las diferencias individuales (Sternbach, 1974), de la edad y el sexo (Foster y Anderson, 1978), y de la historia personal de enfermedad y las variables situacionales (Mechanic, 1986). A ello debe añadirse la influencia sobre la conducta de la enfermedad de otros aspectos señalados por Willmott (1989), como los estilos de modelamiento y reforzamiento del comportamiento en la enfermedad que estudiaron Turkat (1982) y Turkat y Noskin (1983). Por tanto, la conducta de enfermedad se entiende como las actividades emprendidas por una persona que "se siente mal" antes de que reciba un diagnóstico médico; actividades, por tanto, que están orientadas a determinar su estado de salud y descubrir los posibles remedios. Brannon y Feist (1992) indicaron cuatro factores que pueden afectar a la respuesta a los síntomas, y que incluyen la renuencia personal a buscar ayuda, ciertos factores sociales y demográficos (clases social o género), las características de los síntomas (como visibilidad del síntoma, severidad percibida, interferencia con la vida de la persona y la frecuencia y persistencia) y la visión personal de la enfermedad (factores relevantes tomados del entorno cultural y de la experiencia personal).

Discriminación del riesgo

No hay comportamiento de riesgo más elemental que no darse cuenta del riesgo, un fenómeno conocido técnicamente como insensibilidad al riesgo. Dicho fenómeno ha sido estudiado bajo diferentes descripciones y de diferentes puntos de vista, de manera que términos como percepción del riesgo, insensibilidad al riesgo, inconsciencia somática, fallo en la autorregulación, sesgo optimista, optimismo irreal y sensación de invunerabilidad señalan diferentes teorizaciones sobre los mismos hechos. Esto es, algunos individuos por las razones que fuere, no son conscientes, en el sentido de ser sensibles, a los riesgos que para la salud suponen ciertos comportamientos, o no responden a ciertas señales indicad oras de peligro llevando acabo comportamientos de prevención o evitación. 

El concepto de conciencia somática, definido por Cioffi (1991) como el proceso mediante el cual una persona percibe, interpreta y actúa sobre la información proveniente de su propio cuerpo, ha agrupado el ámbito de estudios que abarcan el campo de referencia a la percepción de las señales internas. Cabe diferenciar entre el concepto de señal y el de síntoma. Las señales pueden definirse como eventos corporales detectables por otra persona o por el propio sujeto que presenta un referente físico (hincha z ón, bult o, etc.). A su vez, los síntomas son acontecimientos subjetivos aparentes para la persona afectad a y pueden estar formados por señales que indican un procesopatológico. 

De ello es fácil colegir que una persona con buena capacidad de reconocimiento somático e interpretación correcta de las señales estará en mejores condiciones para cuidar de su salud que quien no posea tal capacidad. Por otro lado, Duval y Wicklund (1972) formularon la teoría de la consciencia de sí mismo o autoconciencia, cuyas premisas básicas señalan que cuando un individuo es consciente de algún aspecto de sí mismo, tiende a ser más preciso en términos de expectativas y conductas autoinformadoras sobre dicho fenómeno (Wicklund, 1975).

 Dentro de ésta línea de conceptualización se ha producido abundante literatura en psicología de la salud incorporando como una extensión el concepto de autoconocimiento, de acuerdo al cual una persona que se autoconoce presumiblemente será más precisa en la percepción e interpretación de la información sobre sus estados internos, que otra persona cuyo autoconocmiento es bajo (p. ej., Buss, 1980, Fenigstein, Scheier y Buss, 1975; Gibbons y cols., 1979; Scheier y Carver, 1997; Scheier, Carver y Gibbons, 1979). Otra teoría, desde una perspectiva funcional, es la denominada teoría de la percepción de sí mismo (Bem, 1967ª, b, 1970, 1972). Desde este punto de vista, "los individuos llegan a conocer sus propias actitudes, emociones y demás estados internos parcialmente infiriéndolos de las observaciones de su propia conducta y/o de las circunstancias en la que dicha conducta ocurre. Así, cuando las señales internas son débiles, ambiguas o indescifrables, el individuo está en la misma posición que un observador externo, observador que debería necesariamente basarse sobre las mismas señales externas para inferir los estados internos del individuo (Bem, 1972, p. 2). Desde esta perspectiva funcional, la teoría de la percepción de sí mismo aborda el comportamiento de percepción e informe de las señales internas como un repertorio sujeto al mismo tipo de leyes que el resto de comportamientos (Bem, 1972), al margen que posea numerosas peculiaridades. De tal modo, los informes verbales acerca de nuestro organismo no están sujetos sólo y exclusivamente al control de los estímulos privados que percibimos como estados o cambios en el organismo, y que ab origine pusieron en marcha funcionalmente dicho repertorio, sino que también pueden estar parcial, e incluso totalmente, controlados por los eventos públicos que acompañan o conforman el proceso de entrenamiento de la descripción de los mismos típico de la comunidad verbal (Bem, 1964, 1965), lo que produciría las frecuentes y extendidas diferencias individuales y culturales en la percepción de las señales internas que caracterizan a los seres humanos. 

Discriminación de los estados internos El estudio de la discriminación de los estados internos y síntomas se ha establecido en psicología de la salud como una firme y fructífera línea de investigación aplicada a la intervención en algunos trastornos crónicos. Estado interno, síntoma o sensación de los estados son términos que, siguiendo la definición de Pennebaker (1982), los delimita como percepciones, sentimiento o creencias acerca de los estados de nuestro cuerpo. La percepción o discriminación de estados internos o síntomas es un comportamiento complejo que implica al menos, dos aspectos. Por un lado, le percepción de ciertas señales de nuestra actividad fisiológica, y por otro, el informe verbal de la misma (que puede estar basado en dicha percepción). En el ámbito de actuación de la psicología de la salud, una sensación, síntoma o discriminación de las señales provenientes de nuestro organismo tiene valor en tanto pueda aportar información sobre nuestros estados internos que resulte valiosa para el mantenimiento de la salud y la prevención o el tratamiento de la enfermedad. Como Whitehead (1983) recoge, ya Hertz (1911) comenzó a estudiar a principios de siglo la percepción de señales internas o "conciencia sensorial" producidas en el tracto alimentario, por medio de técnicas como la introducción de fluidos, globos y sondas en el intestino por la boca o por el recto, o mediante una gastronomía, ileostomía o colostomía. De sus estudios concluyó que el tracto alimentario es insensible al tacto desde la faringe hasta el canal anal, pero sí lo es en este. Sin embargo, el ensanchamiento o distensión (provocado por el globo introducido) sí es un tipo de sensación detectable, aunque de diferente manera en diferentes lugares; por ejemplo, en el esófago se percibe como una sensación de plenitud, siendo capaz el sujeto de indicar el lugar en el que "siente" tal estimulación, mientras que cuando se provoca en el estómago se describe como una sensación de saciedad o repleción, y cuando se provoca en el intestino delgado o grueso se percibe como una sensación de plenitud o "estar lleno" que suele ser atribuida a flatulencia, sin que los sujetos pudieran localizar el lugar de estimulación en estos casos. Igualmente, Hertz (1971) informó haber encontrado diferencias individuales en la habilidad de los sujetos para discriminar o percibir las sensaciones producidas por los diferentes estímulos sobre el tracto alimentario, diferencias que atribuyó al aprendizaje o sensibilización a ciertas estimulaciones que podría tener lugar en algunos sujetos, de tal manera que unos mostraban mayor grado de conciencia que otros respecto a sus señales internas o cambios que ocurrían en su organismo. 

Informe de estado internos como síntomas En sí misma, la habilidad para percibir estados internos o síntomas es altamente adaptativa, sin embargo, el informe de estado interno está sujeto a un gran número de sesgos y distorsiones, unos de naturaleza puramente perceptual, y otros de naturaleza más diversa y que tienen relación con la multitud de variables que determina el tipo de informa verbal en el que finalmente se convierte cualquier comportamiento perceptivo. Así pues, las señales internas compiten contra las señales externas y ciertas condiciones harán más probable que los individuos tomen conciencia de su estimulación interna. Empíricamente se confirmo lo anterior en varios estudios pioneros que permitieron comprobar cómo la probabilidad de percibir señales internas (síntomas o emociones) era mayor cuanto menor era la información externa presente. Por ejemplo, se encontró que individuos solteros que vivían solos o estaban desempleados informaban de más síntomas, tomaban más medicinas e informaban más sufrir depresión que los individuos casados o con empleos. En el lado contrario se encontrarían los individuos absortos en su trabajo y/o mundo social, es decir muy controlados por las fuentes de estimulación externa que les rodea y poco pendientes de las fuentes de estimulación interna. En estos casos, Pennebaker (1982) hipotetiza una mayor riesgo para la salud, consecuencia de dicho control perceptual selectivo por dos razones. En primer lugar, porque las personas sometidas a una intensa estimulación externa persistente muestran mayores niveles de actividad autonómica que terminar por afectar la salud. En segundo lugar, porque la estimulación externa impide percibir sensaciones corporales que pueden representar señales de desequilibrios orgánicos. Es normal encontrar repertorios muy deficientes en cuanto a la discriminación de las señales internas, y dependiendo del tipo de error cometido en la discriminación de las señales internas del organismo, las consecuencias varían, de modo que las desventajas o peligros que comporta dicho fallo en la percepción del propio organismo varía en función del sesgo o error cometido. Pennebaker (1982), elaboró una tipología que intenta apresar las diferentes casuísticas relacionadas con la percepción de señales y se distinguen cuatro tipos de la manera de percibir síntomas. Un primer tipo lo formarían aquellas personas con incapacidad para percibir los síntomas(casos extremos de insensibilidad al dolor). Un segundo tipo lo formarían aquellos individuos que perciben sus síntomas correctamente pero que no informan de ello. El tercer tipo sería aquellos individuos que perciben y/o informan mal sus síntomas, de tal manera que ello puede a conducirles a cometer errores en la atribución de causas o significados a los síntomas. El cuarto tipo implicaría a aquellas personas que se mantienen muy atentas a las señales de su organismo y que tienden a informar como síntomas estados o cambios que no están relacionados con posibles patologías. Una forma, ya clásica, de medir la capacidad de discriminación de los estados internos es el cuestionario desarrollado en 1977 por Pennebaker y su equipo (Pennebaker, Burman, Schaeffer y Harper, 1977) y conocido como PILL (Pennebaker Inventory of Limbic Languidness). Consistente en un listado de 54 ítems que representan otras tantas sensaciones corporales y/o síntomas comunes requiere que la persona puntúe sobre una escala de cinco valores aquel que corresponde a la frecuencia con la que le suceden cada una de dichas experiencias (desde un valor mínimo correspondiente a "nunca o muy raramente experimento el síntoma", hasta un valor máximo correspondiente a experimentar el síntoma "más de una vez a la semana". Este cuestionario mide sólo la información de los síntomas más no la precisión con la que los síntomas se informan. Otra de las formas pioneras desarrolladas para evaluar la tendencia individual a atender o no a las experiencias y eventos internos fue la Private SelfConsciousness Scale (PSC), elaborada por Fenigstein, Scheier y Buss (1975). Igualmente, Miller, Murphy y Buss (1981) elaboraron la Private Body Consciousness Scale (PBC) como un instrumento que permite evaluar la tendencia a atender o no a las sensaciones físicas internas y procesos corporales, y que ha sido empleada en varios estudios (p.ej., Ahles, Casseus y Stalling, 1987; Baradell y Klein; 1993; Christensen y cols., 1996; Martin, Ahles y Jeffery, 1991). Precisión en la discriminación de señales internas El estudio de la precisión con la que las personas pueden discriminar sus señales internas sí llegó a ser el objetivo de numerosos estudios que han permitido conocer, con cierto grado de detalle, algunas peculiaridades de un comportamiento tan extremadamente sutil. Así, entre los estudios más representativos cabe señalar los dedicados a la percepción del dolor (p. ej., Kafner y Goldfoot, 1996; Tesser y Conlee, 1975), de la fatiga y el esfuerzo (Borg, 1962), del consumo de oxígeno y niveles de lactato en sangre (ver Mihevic, 1981, para una revisión de estos estudios), de las contracciones del estómago (Stunkard y Koch, 1964), de la distensión rectal (Whitehead, 1983; Whitehead y cols., 1981), del nivel de glucosa en sangre (Pennebaker y cols., 1981), de la temperatura de los dedos, la congestión nasal y la tasa cardiaca (Pennebaker y Skelton, 1981), de la presión sanguínea (Pennebaker y cols., 1982). Por ejemplo, estudios que han señalado la importancia de la percepción de señales internas han sido llevados a cabo con individuos con y sin problemas de incontinencia fecal, en los que se ha medido su capacidad de percepción de la distensión rectal mediante globos inflables insertados en el recto (Whitehead, Ángel y Schuster, 1981; Whitehead, 1983). En dichos estudios se encontró que todos los sujetos normales participantes pudieron detectar la distensión rectal provocada por el inflado del globo, algo que sólo ocurrió en el 54% de los sujetos incontinentes. Stunkard y Fox (1971) no encontraronla relación entre motilidad estomacal y sensación de hambre, descubriendo que otros factores externos (por ejemplo, el tiempo pasado desde la última comida y otras estimulaciones relevantes) eran variables que controlaban el informe de hambre más que las sensaciones internas. La conciencia, conocimiento o percepción de las señales internas o estado internos depende de tres factores o fuentes de información que configuran el resultado en forma de informe verbal que transmite el sujeto sobre sus estados internos, a saber: los cambios preceptúales generados por la actividad fisiológica, las señales situacionales o ambientales (señales externas) y las creencias acerca de todo ello. Percepción de señales internas y conducta de informe de síntomas Si por alguna razón un individuo es incapaz de reconocer los cambios en su organismo que pueden anunciar futuros o actuales procesos patológicos, o bien, aun percibiéndolos, no "reconoce" su función como síntomas, es probable que su comportamiento de informe de síntomas sea deficitario, representando un factor de riesgo para su salud. Numerosos estudios han abordado el desarrollo durante la infancia de los patrones o pautas de comportamiento en lo que a informe de síntomas se refiere, habiéndose generado diversas teorías ente las que destacan tres: 1) Teoría de la atención excesiva de los padres a la salud de sus hijos, establece que si los padres se muestran excesivamente atentos a la salud de su hijo, éste terminará por adquirir un patrón de atención selectiva a las señales corporales que le harán ser extremadamente sensible. 2) Teoría de la interpretación paterna de las sensaciones, la cual establece que la manera en la cual los niños organizan y perciben los síntomas y las sensaciones de su cuerpo puede ser similar a la manera en la que lo hacen sus padres. 3) Teoría de la ganancia secundaria, establece que el comportamiento de informe de síntomas está muy relacionado con la presencia de conflictos o tensión en las interacciones familiares. De igual manera, Pennebaker (1982) integró en una teoría más general del desarrollo del comportamiento de informe de síntomas, en la que señala cuatro tipos de interacciones clave en el desarrollo de este repertorio: 1) La ocurrencia de frecuentes conflictos familiares provoca a) la ocurrencia de cambios fisiológicos en el niño, b) provoca sentimientos de descontrol o falta de competencia que minan la confianza del niño lo que hace que su atención se desvíe hacia sí mismo y hace que se vuelva más relevante aquello que sucede en su propio cuerpo. 2) Vivir en un clima de inseguridad social ha sido relacionado con el informe de síntomas de los sujetos como a) buscar aprobación de los demás, de manera que estará muy atento a los aspectos de sí mismo (peso, apariencia) que puedan ser importantes para los demás adoptando patrones de comportamiento no saludable (dietas, alimentos ligeros, etc.) que pueden propiciar directa o indirectamente la sensibilidad a los síntomas. b) un individuo inseguro es probable que se vea sometido a condiciones estresantes o de tensión, lo que supone una mayor probabilidad de estar expuesto a situaciones donde la mayor activación fisiológica que se experimenta incrementa la probabilidad de percibir cambios fisiológicos que se informen como síntomas. 3) Una vez que el informe de síntomas tiene lugar, puede quedar reforzado por a) producir una reducción del conflicto al momento que los presentes (padres, compañeros, etc.) cesen en su comportamiento beligerante y pasen a preocuparse y atender al sujeto, y b) la eficacia del informe de síntomas como excusa para el fracaso o la evitación de una obligación o compromiso. 4) Consecuencia de una frecuente situación conflictiva es un estado de actividad fisiológica extrema que, en tanto produce cambios en los estados internos, puede hacer que la persona esté más atenta a los cambios sensoriales o signos corporales. Otra manera en la que ha sido abordada esta temática tiene sus raíces en la perspectiva sociocultural de la percepción del riesgo, la cual establece que la percepción de una persona acerca de su ambiente, y su percepción y evaluación de los riesgos son moldeadas socialmente por los factores de tipo moral, económico y político. Este punto de vista se enlaza con la hipótesis de Hansell y Mechanic (1986) de que las crisis personales, discontinuidades socio ambientales y eventos importantes en la vida inducen a ser más introspectivo, en tanto que demandan una valoración del yo y el lugar ocupado en el mundo. Ciertamente, Hansell y Machanic (1986) han intentado relacionar los fenómenos de percepción e informe de síntomas mediante la elaboración del constructo de introspectividad. La introspectividad o disposición personal a la introspección es entendida como el grado hasta el cual la atención es preferentemente enfocada, ya sea sobre uno mismo, ya sea sobre el mundo exterior. Alguna evidencia empírica se ha aportado sobre la relación entre atención centrada en sí mismo y comportamiento de informe de síntomas y conducta de enfermedad. Varios estudios han demostrado que la atención centrada en sí mismo correlaciona con informes de malestar psicológico y de síntomas físicos (p. ej., Duval y Wicklind, 1972; Wicklund, 1975), y otros que centrar la atención sobre algún aspecto del funcionamiento corporal incrementa el informe de síntomas físicos (p. ej., Carvel, 1978; Carvel y Scheier, 1981; Pennebaker, 1982; Pennebaker y Skelton, 1978). Igualmente Hansell y Mechanic (1985) encontraron que la introspectividad estaba positivamente asociada con la emisión de informes de malestar psicológico y de síntomas físicos comunes, correlacionando negativamente con el nivel de autoestima y la sensación de felicidad. Estados internos, síntomas y conducta de búsqueda de ayuda La ocurrencia de un cambio o alteración en nuestro organismo que produce estimulación intero o propioceptiva puede ser interpretado como algo normal o como algo preocupante, esto es, una señal que anuncia o advierte la posibilidad que suframos alguna enfermedad. En el último caso decimos que un individuo interpreta el estado interno percibido como un síntoma. A su vez, el grado de información que se disponga sobre dicho síntoma, la disponibilidad de ayuda, las creencias personales que se tengan acerca de la salud, etc., determinaran que la valoración del estado interno como síntoma termine o no en un comportamiento de búsqueda de ayuda relacionada con el mismo. Según el constructo elaborado por Leigh y Reiser (1992) la conducta de búsqueda de ayuda se refiere a la decisión que un individuo toma de hacer algo acerca de un síntoma o malestar (búsqueda médica, no médica como familiares amigos o seudo profesionales o cuasi-médica como la automedicación o ayuda de farmacéuticos). Entre las variables más importante y que se han identificado en la conducta de búsqueda de ayuda se encuentran la severidad y la cualidad del síntoma, es decir, en cuanto mas aguda sea su presentación mas severo aparezcan, mas doloroso resulte, mayor amenaza ala supervivencia represente y mas persistente sea, más probable es que un síntoma conduzca a la petición de ayuda. Este comportamiento se ve afectado por una variedad de factores entre los cuales Leigh y Reiser (1992) señalan como más importantes la percepción de síntomas y enfermedades, ciertos factores demográficos, el nivel de estrés al que el individuo se vea sometido y su experiencia previa respecto a la enfermedad y el sistema de salud. Participantes del contacto paciente-profesional de la salud Leigh y Reiser (1992) complilaron una propuesta de McWhinney (1972) de taxonomía de la conducta de búsqueda de ayuda, la cual contiene cinco categorías de causas precipitantes de contacto paciente profesional que son: 1) superación de límite de tolerancia, que recoge los casos en los que las causas del contacto son el dolor, malestar y/incapacidad que esté provocando síntoma o enfermedad. 2) superación de límite de ansiedad, cuando el contacto o conducta de búsqueda de ayuda tiene como motivo la ansiedad provocada por lo síntomas o cambios percibidos.3) problemas de la vida presentados como síntomas, tratándose de síntomas menores que ocurren en un contexto en el que están presentes dificultades emocionales o afectivas. 4) Causas administrativas, independientemente que el sujeto padezca o no una enfermedad o experimente o no síntomas. 5) Ausencia de enfermedad, casos en los que el motivo de la visita es preventivo. Además se agrega otra categoría 6) Búsqueda de ayuda extrínseca, ocasiones en las que, por imposibilidad material o sobreentendida, otra persona distinta del propio sujeto solicita la ayuda de un profesional. Discriminación de señales internas en enfermedades crónicas La percepción de señales internas y su correspondiente informes son repertorios sutiles ampliamente afectados por diversas variables entre las que se encuentran: las creencias que un individuo ha desarrollado y mantiene sobre el funcionamiento de su organismo, los conocimientos de anatomía y fisiología que posean, los modelos a los que se haya estado exponiendo, las contingencias experimentadas y las influencias socioculturales que operan probabilizando las respuestas hacia ciertas situaciones. La naturaleza idiosincrásica de muchas creencias relacionadas con la salud y el funcionamiento orgánico es un fenómeno que ya Pennebaker (1982) estableció empíricamente sobre los datos de percepción de diferentes estados internos (especialmente, datos referidos a pacientes diabéticos), y que Leventhal y sus colegas estudiaron también para la hipertensión. Creencias que pueden ser precisas o imprecisas dependiendo de que señalen o no el estado interno al que el informe verbal del sujeto asocia. Circunscribiéndonos a los estudios de Leventhal y su grupo con sujetos hipertensos, se encuentra el hecho de que la mayoría de los pacientes que participaron informaron confiar en determinados "síntomas" para obtener información sobre sus niveles de presión sanguínea ajustando la toma de su medicación a dichas estimaciones, aun cuando habían sido perfectamente informados de que su enfermedad era asintomática. La regulación del comportamiento por creencias falsas acerca de los síntomas también ha sido encontrada en el caso de los pacientes diabéticos, en los que resulta paradigmático el estudio de la percepción de señales asociadas a las variaciones extremas del nivel de glucosa en la sangre, siendo los estado hipoglucémicos fenómenos de particular importancia, tanto por su trascendencia de cara a la salud del paciente, como por el hecho de ser estados fuertemente sintomáticos. Entrenamiento en discriminación de señales internas Si la mayoría de pacientes diabéticos utiliza sus creencias acerca de los síntomas como la base para actuar y controlar la ocurrencia de hipoglucemia, la precisión de tales creencias como indicadores fiables del estado de salud se convierte en un indicador importante de la capacidad del paciente para lograr una autorregulación o autocuidado eficaz. Mejorar la precisión de los pacientes en la detección de sus síntomas es, pues, un tipo de intervención psicológica en el ámbito de la salud de enorme trascendencia. En diabetes, dicha intervención es especialmente importante en cuanto a la detección de hipoglucemias, al tratarse de eventos que ponen en peligro la vida del paciente, que se acompañan de abundante sintomatología y que resultan muy frecuentes a lo largo de la vida del paciente diabético(ver por ejemplo, Gil RoalesNieto y Vílchez Joya, 1993). Por todo ello, la diabetes mellitus ha terminado por convertirse en una de las enfermedades crónicas en las que se ha puesto a prueba la posibilidad de entrenar en una mejor percepción de las señales internas proporcionadas por los cambios fisiológicos de importancia en salud, y en un más preciso informe sobre las mismas. Se han diseñado y sometido a prueba diferentes métodos cuyo propósito es la instrucción o entrenamiento de los pacientes en el control de las hipoglucemias, y que han tratado de solventar las limitaciones de la simple instrucción o educación, tomando la forma de programas de discriminación de los estados hipoglucémicos. Uno de estos programas desarrollado por el autor (programa de discrminación de estados hipoglucémicos, publicado en Gil Roales-Nieto y Vílchez, 1993), establece como objetivos los siguientes, dirigidos al logro de una mejora en la detección e interpretación de los síntomas, tratando con los dos pasos o eslabones del modelo de control de las hipoglucemias de Cox y cols. (1993) cuya naturaleza es conductual y que pueden, por tanto, ser modificados directamente mediante una intervención psicológica: Objetivos del Programa de discriminación de señales internas de estados hipoglucémicos. (Gil Roales-Nieto, 1993) Objetivos generales de la intervención 1. Lograr que el paciente sea sensible a las señales de su organismo, en especial a las relacionadas con un descenso severo del NGS. 2. Establecer qué señales o síntomas son sus propias señales de hipoglucemia. 3. Lograr que discrimine la ocurrencia de las señales vinculadas a la hipoglucemia. Objetivos específicos (variables para cada paciente) 1. Mejorar la precisión en la detección de los síntomas específicos indicadores del desarrollo de un estado hipoglucémico mediante: a) la identificación de señales o síntomas predictivos de hipoglucemia para cada paciente, y b) la identificación de señales o síntomas erróneos o equívocos que cada paciente pueda poseer como resultado de su experiencia. 2. Lograr la interpretación correcta de los síntomas detectados como señales de hipoglucemia, aprendiendo a evaluar las posibles explicaciones alternativas en cada momento o situación. El programa consta de ciertos instrumentos, exige ciertos repertorios como prerrequisitos del paciente y contiene un procedimiento de aplicación que incluye 1) un período previo de sesiones destinado a mejorar la sensibilidad del paciente hacia las señales de su propio organismo (fase de intervención previa); 2) un período de sesiones destinado a la aplicación de los ejercicios de mejora en la discriminación de las señales hipoglucémicas (fase de entrenamiento), y 3) un período destinado a la confirmación a largo plazo de la capacidad señalizadota hipoglucémica de los síntomas discriminados en la fase anterior (fase de confirmación). Como prerrequisitos o conocimientos y habilidades previas necesarias, el paciente debe saber qué es una hipoglucemia, por qué razones se produce y cómo puede ser controlada. Debe conocer también por qué razón se producen ciertos síntomas que sirven para detectar su ocurrencia y qué actividades, fenómenos o alteraciones de la salud pueden magnificar o enmascarar dichos síntomas.    

Relación entre comportamiento y salud

Personalidad  y enfermedad

No escapa a la evidencia la forma en que algunas personas se recuperan con cierta rapidez de las mismas enfermedades y trastorno que a otras causan largos periodos de convalecencia y/o inconveniencias familiares y laborales. Los datos epidemiológicos predicen que un alto porcentaje de individuos padecerán a lo largo de su vida algún tipo de cáncer, una determinada infección o cierto trastorno mental (Jenick y Cleroux, 1990). Tales hechos ponen de manifiesto la existencia de ostensibles diferencias individuales en la susceptibilidad a la enfermedad, en la respuesta a la misma y en la posibilidad de recuperación. 

Muchas de las enfermedades citadas parecen tener su "marcador genético", de tal modo que el individuo desde su concepción puede estar "programado" para desarrollar alguna de tales enfermedades si en su dotación genética así aparece especificado. Sin embargo, no es menos cierto, si bien poseer ese marcador genético predispone a la persona para desarrollar la enfermedad, en sí mismo no es determinante de ella. 

Es por ello que cobra especial relevancia hallar respuesta a cuestiones tales como, ¿de qué depende que de ente todas aquellas personas que poseen el marcador genético de determinada enfermedad y otras no? ¿qué factores biopsicosociales predisponen o interactúan con la fisiología del organismo para poner en marcha el proceso desencadenante de la enfermedad? ¿La personalidad está asociada con ciertos patrones de respuesta psicofisiológica? ¿Qué patrones psicofisiológicos regulan la predisposición a la enfermedad? ¿Personalidades diferentes se hallan inextricablemente asociadas con enfermedades diferentes? Para estudiar desde una perspectiva científica la relación entre los aspectos psicológicos (personalidad) y fisiológicos del individuo es preciso clarificar los tres aspectos que se hallan implicados en la misma, a saber: qué se entiende por personalidad, qué se entiende por salud y/o enfermedad y, quizás, lo más importante de esta cuestión, averiguar u profundizar en los mecanismos que intervienen en esta interacción (Contrada et al., 1990).

 Los estudios incluidos dentro de esta disciplina sostienen la hipótesis de que el sistema nerviosos central puede influir en la función inmune y que, por tanto, los factores psicológicos están implicados en muchos de los factores causales que afectan la susceptibilidad a la enfermedad. 

Es en este sentido que, a partir del conocimiento actual sobre las influencias neurales y endocrinas que recibe el sistema inmune (Antoni, 1987; Locke et al., 1984; Maier et al., 1994) y del mecanismo de feedback que éste mantiene con el sistema nervioso central (Basedovsky y Sokin, 1977), los estudios realizados en el área de la psiconeuroinmunología pretenden ofrecer una explicación satisfactoria que dé cuenta de las interacciones entre tales sistemas.

Modelos de relación entre personalidad y salud Existen varios modelos explicativos que intentan dar cuenta de las relaciones entre la conducta y salud en los individuos. Un primer grupo de modelos explicativos podríamos caracterizarlos como cognitivos por la importancia que le otorgan a estos aspectos para fundamentar su enfoque. Dichos modelos son el de creencias sobre la salud (Janz y Becker, 1984), el de la teoría de la utilidad subjetiva esperada (Edwards, 1961), el de la teoría de la acción razonada (Ajzen y Fishbein), 1980). 

Sin embargo, problemas genéricos de estos modelos son la escasa capacidad predictiva, los resultados incongruentes que han generado y el excesivo peso que se deposita en las variables cognitivas. Una alternativa a estas propuestas son los modelos centrados en los rasgos de personalidad propuestos por Suls y Rittenhouse (1990), que intentan explicar la relación entre comportamiento y salud a partir de los rasgos temperamentales y de carácter que determinan la forma de actuar de los individuos.

 Básicamente, son tres los modelos que proponen una explicación causal entre personalidad y salud: 

1 la personalidad induce hiperactividad; 

2 predisposición conductual;  

3 la personalidad como determinante de conductas riesgosas. Las características de los mismos las comentamos a continuación.

 Personalidad como inductora de hiperactividad 

Ciertas personas, en virtud de su constelación de rasgos, responden de forma aguda y/o crónica, esto es, de forma puntual y/o permanente, con una reactividad fisiológica exagerada a los estresares. Según este modelo. La reactividad fisiológica está determinada por la evaluación de las situaciones como más estresantes de lo que en realidad son, o bien porque las conductas realizadas por estos individuos producen respuestas simpáticas o neuroendocrinas. Un ejemplo claro de aplicación de este modelo es el patrón de conducta tipo A.

 Los individuos que presentan este perfil de personalidad caracterizado por una implicación laboral extrema, urgencia de tiempo, impaciencia, hostilidad y competitividad, necesitan del éxito y el reconocimiento social de forma constante. La competitividad y hostilidad que los caracteriza delimitan un perfil cognitivo que provoca el desarrollo de sentimientos y percepciones de amenaza lo cual, a su vez, provoca un aumento del aurosal fisiológico que desencadena respuestas tales como el aumento de la presión sanguínea, de la tasa cardiaca y de la secreción de catecolaminas (Adn y NorAdn) con el consiguiente efecto nocivo sobre arterias y vasos sanguíneos. 

Modelo de la predisposición constitucional

 Este modelo, mucho menos estudiado que el anterior, sostiene, básicamente, que las disposiciones de personalidad asociadas con riesgo de enfermedad pueden ser sólo marcadores de alguna debilidad física innata o anormalidades orgánicas que aumentan la susceptibilidad a la enfermedad. Así mismo, el estilo de personalidad puede ser por sí mismo inofensivo (desde una perspectiva de la enfermedad física), pues puede servir meramente para indicar la presencia de alguna anormalidad subyacente que crea el riesgo de enfermedad. 

Los postulados de este modelo son, fundamentalmente dos: 

1. La disposición de personalidad tiene un fuerte origen constitucional. 

2. La predisposición constitucional aumenta la susceptibilidad a los patógenos externos y/o al daño degenerativo de los órganos. 

Desde la perspectiva de este modelo podría explicarse, por ejemplo, que el patrón de conducta tipo A es constitucionalmente hiperreactivo según los hallazgos de Krantz y Durel (1983), quines comprobaron que los sujetos con perfil de personalidad tipo A mostraban mayor reactividad (del sistema nervioso simpático y del sistema adrenomedular), incluso bajo anestesia. 

Personalidad como causante de conductas riesgosas

 Este tercer modelo propone que los rasgos de personalidad confieren mayor riesgo de enfermedad pues exponen a los individuos a situaciones y circunstancias riesgosas. Los tres modelos no tienen por qué constituir explicaciones individualizadas sino que mantienen efectos bidireccionales y recíprocos.

 En este sentido, una disposición genética a la infección puede desarrollar un estilo cognitivo pesimista, lo cual, a su vez, puede llevar al individuo a desarrollar conductas de riesgo.

Este modelo, de gran aceptación en la actualidad, admite que la salud y la enfermedad están multideterminadas, es decir, que las causas que interactúan en los procesos saludables y patológicos son de diversa naturaleza y origen, pues intervienen tanto elementos de macroprocesos (tales como contexto social, ambiente físico, circunstancias socioeconómicas, factores climáticos, etc.) como otros de mricroprocesos (cambios bioquímicos, pensamientos, emociones, etc.). En el presente, se hace hincapié en la salud más que en la enfermedad. La salud se entiende como un proceso-estado que se alcanza cuando hay armonía biológica, psicológica y con el entorno socioambiental.

Este modelo enfoca la atención en los aspectos preventivos y en la promoción de la salud humana, en la importancia de las variables del medio ambiente, tanto físico como social. Además estimula la creación de nuevas estrategias de la relación del ser humano con su entorno, orientadas a crear un futuro más saludable, combinando la elección personal con la responsabilidad social. (Para ahondar más en el modelo biosicosocial revisar la lectura de Labiano, 1995).

 Psiconeuroinmunología como disciplina integradora Un modelo explicativo de la relación que se establece entre conducta y enfermedad propone una conexión entre la activación fisiológica del individuo y el funcionamiento del sistema inmunitario. En los últimos años ha aumentado el interés por investigar en el campo de la psiconeuroinmunología, disciplina que se encarga de estudiar las relaciones entre conducta, cerebro y sistema inmune. La idea básica defendida por la psiconeuroinmunología es que determinadas variables psicológicas pueden ejercer una influencia determinante sobre el sistema inmune (Ader, Felten y Cohen, 1991; Cohen y Herbert, 1996; Bayés, 1991, 1994). 

Existen básicamente, tres vías distintas (Vidal y Tous, 1990) por las cuales se puede intuir una relación entre diferentes tipos de personalidad y respuesta inmunológica:

 1) por la interrelación entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmunológico

 2) por la interrelación entre el sistema nervioso central y el sistema inmune.

 3) por medio de la percepción de situación es y estímulos estresantes en las que las características cognitivas ligadas a la personalidad del individuo tiene un papel importante. 

Relación entre el sistema neuroendocrino, sistema nervioso, varia bles de personalidad y respuesta inmune Dentro del emergente campo de la psiconeuroinmunología, varias son las investigaciones que ponen de manifiesto la influencia de factores psicosociales sobre la respuesta d el sistema inmunológico (Ader, Felten y Cohen, 1 991). Uno de los más estudiados ha sido el estrés (véase para una revisión Ader, Felten y Cohen, 1993; Cohen y Williamson, 1991; y Borrás, 1995), el cual, asociado con la secreción de diversas hormonas tal es como los gluco corticoides (cortisol y corticoesterona) cuyos efectos inmunosupresores han sido ampliamente demostrados (Munck y Guyre, 1991), se supone tiene un efecto depresor sobre el sistema inmunológico. Así, encontramos trabajos que se centran en el estrés provocado por situacion es de pérdida (Pettingale, Hussein, Inayat, Tee, 1994), circunstancias laborales (Veranees, Myhre, Aas, Hommes, Hansen y Tonder, 1991), conflictos interperson ales (Kiecolt-Gl aser,  1999), problemas clínicamente amenazantes (Borrás, Bayés y Gasas, 1993), situaciones académicas (Glaser, Pearson, Bonneau, Esterling, Atkinson y Kiecolt-Glaser, 1991).

Relaciones entre comportamiento y salud desde una perspectiva psiconeuroinmunológica 

Los sistemas psicológicos y fisiológicos se interrelacionan, de tal manera que los cam bios en uno afectan a menudo el otro. De hecho, ambos forman un circuito de feedback: los sistemas endocrinos y nerviosos envían mensajes químicos en forma de neurotransmisores y hormonas que aumentan a deprimen la función inmune y, a su vez, células d el sistema inmune segregan sustancias tales como la A CTH que devuelven información al cerebro. Por su parte, éste aparece como el centro de control para mantener un balan ce en la función inmune, y es que una escasa actividad inmunológica deja al individuo al acecho de diversas infecciones y una excesiva actividad inmunológica ocasiona las enfermedades autoinmunes. Los factores psicoso ciales están muy relacionados con el estrés que un individuo experimenta. Se cree que tales factores afectan también a la función inmunológica. Por ejemplo, diversas investigaciones han demostrado que los individuos bajo estrés de larga duración e intensidad, que gozan de una fuerte red de apoyo social, presentan un sistema inmune más eficaz en comparación con otros individuos que soportan el mismo tipo de estrés pero no gozan de ella (Esterlina, Kiecolt-Glaser y Glaser, 1996). Una de las cuestiones que desde la psicología de la salud preocup a a los investigadores es si los estilos de vida pueden afectar el funcionamiento del sistema inmunológico. Existe evidencia que sí. (ver siguiente apartado). E S TILO S DE VID A Y S ALU D La ide a d e uno o varios estilos favoreced ores de l a salud y uno o varios estilos de vida de riesgo para l a salud se ha convertido en el principal estandarte de los defensores de la responsabilidad p ersonal en salud, a la vez que resulta la posi bilida d más directa d e que la psi cología de la salu d exija su protagonismo en el ámbit o de la salud y la enfermedad. Como cualquier pro c eso d e creación d e las grandes ideas 

que terminan por mover el mundo, el proceso de creación del concepto "estilo de vida" ha sido largo pero relativamente simple a partir de un determinado momento. Pariendo de unos cuantos estudios epidemiológicos que establecieron asociaciones en forma de correlaciones, entre ciertos modos o formas de vivir y una mayor duración de la vida y un menor impacto de ciertas enfermedades graves; pernoctando en bastantes análisis concluyentes sobre economía de la salud y el coste de dichos estilos en años de vida perdidos y en calidad de la misma; encontrando en el camino la concordancia entre lo que iba apareciendo como "estilo de vida saludable" y el modelo de vivir que la ideología de la austeridad, de la vida recta y limpia que tan profundamente anida en ciertas culturas persigue como ideal, ha terminado por arribarse a una conclusión tan simple como imperfecta: el estilo de vida es el culpable del deterioro de nuestra salud y de las muertes prematuras, de modo que, si queremos seguir una humanidad sana, la gente tiene que cambiar y vivir de manera distinta para poder seguir vivo muchos años y reducir la morbilidad de enfermedades costosísimas en vida y dinero. Explorando el surgimiento de la actual idea de estilo de vida como responsable de la salud, pueden detectarse estudios pioneros y experiencias que supusieron pistas para la elaboración de los estudios epidemiológicos que dieron comienzo a la socialización del concepto. Por ejemplo, Matarazzo (1984) relata ocasionales estudios de campo de los efectos de ciertas prácticas de vida sobre la salud en algunas comunidades de carácter religioso en las que sus miembros se autoimponen un estilo de vida carente de vicios tales como el consumo de alcohol, tabaco, drogas, café o té, o mantenerse ociosos, así como la práctica de la moderación en la alimentación, el descanso semanal, la práctica de actividades recreativas, el mantenimiento de una actitud positiva y de ayuda a los demás. En este plano socioantropológico, Bergman (1978) relata los estudios de Alexander Leaf sobre los estilos de vida de ciertas comunidades caracterizadas por unas excelentes condiciones de salud y longevidad, quien, tras sus estudios sobre los hunzas, caucasianos y vacabambanos, señaló cinco denominadores comunes: a) la herencia (tener antepasados longevos); b) una dieta escasa (alrededor de dos tercios del promedio de calorías de la dieta estándar actual, y con muy poca carne); c) actividad física mantenida (gente que vive en zonas montañosas y que caminan mucho, trabajan y juegan prácticamente hasta el día de su murete); d) una vida pacífica, 

lenta y relajada (no existen horas), y e) social y sexualmente activos hasta muy avanzada edad. Belloc y Breslow, junto con sus colaboradores, han publicado varios informes acerca del estudio desarrollado por el Laboratorio de Población Humana del Departamento de Salud Pública del estado de California durante los últimos años sesenta y setenta. La primera encuesta sobre hábitos de vida y salud se llevó a cabo en 1965 sobre una muestra de 6 928 personas adultas (Belloc y Breslow, 1972), y fue contuinuada por otra de seguimiento a los cinco años y medio sobre la misma población (Belloc, 1973), y una nueva encuesta de seguimiento realizada en 1974 sobre 4 864 personas de la muestra original (Breslow y Enstrom, 1980). Los resultados de la primera encuesta, (Belloc y Breslow, 1972) indicaron que siete hábitos de vida correlacionaban con un mejor estado de salud en quienes lo practicaban regularmente. Los hábitos saludables identificados fueron: 1. Dormir siete u ocho horas diarias. 2. Tomar desayuno diariamente. 3. No tomar alimentos nunca o casi nunca entre comidas. 4. Mantenerse en el peso adecuado a la altura o próximo a ello. 5. No fumar. 6. No tomar alcohol o hacerlo moderadamente. 7. Llevar a cabo una actividad física regular. El primer estudio de seguimiento confirmó la correlación entre hábitos de vida y salud (Belloc, 1973), mostrando que la proporción de hombres y mujeres para todos los grupos de edad que habían muerto a lo largo de los cinco años y medio era menor para el colectivo de aquellos que mantenían la práctica de los hábitos de salud anteriores, resultando, además, que la relación entre hábitos de salud y tasa de mortalidad era independiente de otras variables tales como nivel socioeconómico. Aproximaciones al concepto de estilo de vida Se pueden detectar tres tendencias o aproximaciones a la consideración del estilo de vida. Por un lado, una tendencia a tratar el estilo de vida en forma genérica, casi periodística o divulgativa; por otro, una tendencia a socializar el concepto de estilo de vida, ampliándolo hasta traspasar los límites estrictos del comportamiento; y finalmente, una tendencia o aproximación que podríamos denominar como pragmática. En el primero de los casos estamos ante la línea de pensamiento fiel a las declaraciones políticas que mencionábamos y que han trasladado a la cultura de masas los datos de los estudios epidemiológicos convirtiendo, por el camino, en ideas de relación causal lo que nació como hecho correlacional. Esta línea de pensamiento se caracteriza por aceptar la idea del estilo de vida como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo, o bajo una mezcla de responsabilidad del individuo y de la administración pública, según el ámbito cultural. De esta forma de pensar sobre el concepto de estilo de vida, ha terminado por fabricarse desde las organizaciones oficiales responsables (OMS, administraciones públicas de salud…) un nuevo paradigma de salud pública (p. Ej., Afifi y Breslow, 1994; Frenk, 1994; McGinnins, 1991) dominante en el mundo industrializado y en fase de exportación al mundo en desarrollo que proclama la prevención de las enfermedades a través del cambio en los estilos de vida de la población. Sin embargo, el peligro inherente a esta perspectiva es su excesiva concentración sobre la responsabilidad individual y su falta de sensibilidad (salvo contadas excepciones) sobre las circunstancias supraindividuales que pueden estar moldeando y manteniendo estilos individuales de vida insalubres. En lo referente a la socialización del concepto, esta línea de pensamiento ha querido enfatizar la idea apuntada de que el constructo estilo de vida no se refiere exclusivamente a una cuestión de hábitos personales de vida, sino que tiene también que ver con la forma como las sociedades organizan el acceso a la información, a la cultura y la educación, y a la propia salud y sus determinantes, según los diferentes grupos sociales (Kickbusch, 1995).

 Entendida en esta dimensión social, la relación estilos de vida/salud implica "conocimientos, competencias y actuaciones en esferas políticas tales como la política de precios e impuestos, la regulación de advertencias en productos nocivos, los derechos de los consumidores, los acuerdos con instituciones sociales y organizativas sobre los objetivos sociales, y los derechos humanos" (Kickbusch, 1995, p. 1). 

Desde este punto de vista, los estilos de vida son un asunto de interacción entre responsabilidad individual y responsabilidad política del estado, al entender que no es el individuo el único responsable de, por ejemplo, morir por cáncer de pulmón tras cuarenta años como fumador… En resumen, más que intentar cambiar sólo el estilo de vida, se trataría de operar el cambio en éste mediante el cambio de las condiciones de vida. 

Por último, habíamos señalado también la existencia de una tendencia o aproximación pragmática al concepto de estilo de vida. Su posición es sencilla. Al margen de la discusión sobre el concepto como tal y sus derivaciones sociales y políticas, parece claro que numerosos datos indican que ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ir mejor para la salud que otras. Obviando en cierto modo la discusión sobre el concepto global, numerosos autores e investigadores llevan años aportando datos sobre relaciones salud-comportamiento. Las definiciones del estilo de vida que surgen de esta aproximación buscan más s operacionalización, y en este caso, la característica común es el enfoque sobre ciertas pautas de comportamiento cuyo efecto es la promoción de la salud o la potenciación de los riesgos. El énfasis sobre salud o riesgos varía de autor a autor, de modo que resulta corriente encontrar un uso preferente de términos como conductas de salud, conductas preventivas (p. ej. Kasl y Cobb, 1996; Kirsht y Guten, 1983) y conductas de riesgo, que dejan implícito el más abstracto término de estilo de vida. Patrones y pautas de comportamiento relacionados con la salud Al margen de la discusión sobre el concepto de estilo de vida saludable, numerosos aspectos o pautas de comportamiento han sido consideradas como protectoras o promotoras de salud en sí mismas. La información llegó en origen preferentemente de estudios epidemiológicos que mostraron ciertas asociaciones entre salud y algunas prácticas de vida, y entre salud y ciertas formas de comportamiento agrupadas en constructor cognitivos. Estos últimos tienen que ver con estilos de personalidad que se han visto asociados al mantenimiento de la salud u otro tipo de fenómenos referidos más al cómo se hacen las cosas, y a qué se piensa sobre las cosas, que a qué cosas se hacen. 

En las que se encuentran: Sentido de coherencia Antonovsky trató de analizar qué tipo de diferencias individuales hacían posible que, de entre un determinado número de personas sometidas a similares condiciones estresantes, algunas de ellas llegasen a desarrollar algún tipo de patología mientras que otras permanecían saludables. Sus estudios le llevaron a desarrollar una hipótesis según la cual las personas que tienen sentido de coherencia en sus vidas fuerte y bien integrado están mejor preparadas para no verse afectadas por los  agentes patógenos de naturaleza psicológica o microbiológica que aquellas otras que carecen o tienen menor sentido de coherencia en sus vidas.

 De sus planteamientos se desprende, a modo prospectivo, que una persona con alto de sentido de coherencia se considerará a sí misma capaz de manejar los problemas que surjan, siendo también capaz de tratar con éxito las situaciones y eventos estresantes que amenazan su salud. Por el contrario, un bajo sentido de coherencia se verá asocia do con poca salud. Fortaleza Por otro lado, Rodin y Salovey (1989) agruparon bajo el descriptor disposiciones fortalecedoras diversas características de personalidad manifestadas de forma general en la disposición del individuo a responder, o enfrentarse, a las dificultades que se le presentan d e forma optimista, firme, persistente y flexible, lo que produciría como resultado un mejor mantenimiento de la salud y evitación de la enfermedad. Entre dichas disposiciones incluían el concepto de fortaleza de carácter, vigor o firmeza (Kobasa, 1982), el de optimismo (Scheier y Carver, 1985) y el de autoeficacia percibida (Bandura, 19777, 1982a). 

En concreto, dicho estilo de personalidad actuaría propiciando valoraciones cognitivas optimistas que amortiguarían los efectos nocivos del estrés, "de forma que los eventos puedan ser vistos en perspectiva, y como no siendo tan terribles después de todo" 

(Kobasa, Maddi y Courington, 1981).

 Control/sensación de control Uno de los componentes del constructo anterior, el componente control nos permite introducirnos en otra de las características disposicionales que, por sí misma, ha recibido atención en psicología de la salud como un elemento relacionado beneficiosamente con la salud. Desde la publicación de los estudios pioneros en la aplicación del concepto de control (entendido como la posibilidad de elección y desempeño de responsabilidad) como variable positivamente relacionada con la salud (Langer y Rodin, 1976; Rodin y Langer, 1977) el estudio del control o la sensación de control y su relación con la salud ha tomado diversos derroteros. Varios estudios han informado que una sensación de control en general, y de control sobre el trabajo en particular, influyen indirectamente en la morbilidad y la mortalidad a través de su impacto sobre las conductas relevantes para la salud (Ca plan y cols., 1975; Con way y cols., 1981; Wickrama, Conger y Lorente, 1995). También relacionado con este ámbito de estudio de control y salud, está el concepto de locus de control como un intento de formulación psicológica más elaborado. Primero Levenson (1973) y luego Wallston, Wallston y DeVellis (19 7 8) señalaron tres dimensiones o "locus de control" relacionados con la salud:

 1) un locus de control interno, basado en l a creencia de que la salud está determinada por la propia conducta; 

2) un locus de control externo, basado en la creencia de que el mantenimiento de la salud depende de otros "poderosos", en concreto de l os profesionales de la salud.

3) descontrol o control del azar, basado en la creencia de que la propia salud es una cuestión ampliamente debida al azar, y que Levenson (1973) denominó externalidad debida a la suerte. 

Circuito de recompensa - Neurociencias

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Neurocirugía ablativa estereotáctica en las adicciones

Neurocirugía ablativa estereotáctica en las adicciones

Juliana Castaño1, María Virginia Díaz1

1 Estudiantes, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana.
Avalado por: Doctor Fernando Zorro Guío. Neurocirujano, especialista en Cirugía Funcional de Parkinson y movimientos anormales. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. Recibido: 30-05-2011 Revisado: 03-08-2011 Aceptado: 29-08-2011


ARTÍCULO DE REVISIÓN


Resumen
El tema de la neurocirugía ablativa para las adicciones ha sido objeto de investigación desde diferentes perspectivas, tanto en su aspecto neurofisiológico como psiquiátrico. Los nuevos datos y conocimientos han demostrado la gran importancia de las conexiones entre las diferentes áreas del cerebro, cuya actividad funcional se altera durante el desarrollo del fenómeno adictivo; por eso, es importante vincular el conocimiento anatómico y neurofisiológico del sistema mesolímbico para desarrollar técnicas quirúrgicas como métodos curativos o paliativos para las adicciones.

En la presente revisión sobre la neurocirugía ablativa para las adicciones, se analizan la anatomía y la neurofisiología del sistema límbico, particularmente del núcleo accumbens, y se discuten los alcances y las limitaciones de las técnicas quirúrgicas actuales, las cuales deben tenerse en cuenta para futuros avances en el campo neuroquirúrgico.

Palabras clave: núcleo accumbens, recompensa, agentes de dopamina, dopamina, técnicas de ablación, trastornos relacionados con sustancias.

Title
Stereotactic ablative neurosurgery for addictions

Abstract
Ablative neurosurgery for addictions has been an object of investigation from different perspectives, in neurophysiology as well as in psychiatry. New knowledge and new evidence has proven the great importance that exists between different areas of the brain, in which functional activity alters during the development of the addictive phenomenon, that is why it is important to associate the anatomy and neurophysiology of the mesocorticolimbic system in order to develop new surgery techniques, for curative or palliative therapies regarding addiction disease.

In this present review about ablative neurosurgery in the nucleus accumbens, it is analyzed the anatomy and physiology of the limbic system particularly of the nucleus accumbens, and it will be discussed the advantages and limitations of current surgery techniques which may be taken in consideration for future advances in neurosurgical field.

Key words: nucleus accumbens, reward, dopamine agents, dopamine, ablation techniques, substance-related disorders.

Introducción
Los nuevos datos y conocimientos han demostrado la gran importancia de
las conexiones entre las diferentes áreas del cerebro, cuya actividad funcional se
altera durante el desarrollo del fenómeno adictivo; por eso, es importante vincular
el conocimiento anatómico y neurofisiológico del sistema mesolímbico, para
desarrollar técnicas quirúrgicas como métodos curativos para las adicciones.

El sistema mesolímbico, del latín limbus, borde, definido inicialmente
como el lóbulo límbico y mucho después nombrado como la corteza límbica, fue
descrito por el anatomista francés Paul Broca, quien detalló la circunvolución
que esta estructura adopta en forma de anillo alrededor del tallo cerebral.

En 1937, Papéz[1] sugirió que existe una estructura conformada por una
red de circuitos que delinean el sustrato neuroanatómico de las emociones y forman parte del sistema límbico; tiempodespués se incluyó al núcleo accumbens como otra estructura anatómica y fisiológica sumamente importante en el sistema de recompensa, emociones y adicción.

El objetivo de la monografía es dar a conocer los nuevos datos que existen
sobre la ablación como tratamiento conductual por medio de cirugía en el
núcleo accumbens, siendo este el blanco de avances científicos encaminados
a combatir esta patibularia enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la adicción como una enfermedad.

Los estudios de prevalencia de la enfermedad por adicciones permiten
concluir que las bebidas alcohólicas son la principal sustancia de inicio de la
adicción para ambos sexos, seguida del tabaco y el basuco.

Estas sustancias adictivas, como el alcohol, han sido utilizadas por miles
de años con motivos medicinales, entre otros; un ejemplo de los diversos usos
fue calmar la sed debido a que, en ese entonces, el agua era causante de varias
enfermedades.

Su uso indiscriminado convirtió al alcohol y otras sustancias en una fuente
de adicción, ya que por su mecanismo de acción actúan a nivel del sistema nervioso causando sensación de placer y euforia, lo que generó como consecuencia a principios del siglo XX un interés por conocer los efectos deletéreos del uso indebido de estas sustancias[2].

El núcleo accumbens corresponde a la masa nuclear que se encuentra en la porción ventral del cuerpo estriado, medial a la cabeza del núcleo caudado y cerca al giro orbitofrontal. El núcleo accumbens y el bulbo olfatorio forman colectivamente la parte ventral del cuerpo estriado, que se caracteriza principalmente por tener conexiones con estructuras límbicas, como la amígdala, el hipocampo, el tálamo y la corteza prefrontal.


El cuerpo estriado ventral es la zona que fue descubierta por Heimer y Wilson
en 1975[3], que se diferencia del cuerpo estriado dorsal.

A pesar de la citoarquitectura descrita en la literatura y los estudios inmunohistoquímicos, no existen unos límites definidos entre el núcleo accumbens y el resto del cuerpo estriado.

Una de las diferencias que se propusieron entre la zona dorsal y ventral del
cuerpo estriado, es que el cuerpo estriado dorsal recibe aferencias corticales, especialmente de la zona sensorial y motora, mientras que el estriado ventral posee una colección de aferencias alocorticales con el hipocampo y las cortezas de asociación frontal y temporal[4].

Además de lo anterior, el cuerpo estriado dorsal se proyecta sobre el sistema
nigroestriado y el cuerpo estriado ventral recibe fibras dopaminérgicas desde
el área ventral "tegmental". En general, la citoarquitectura y la quimioarquitectura entre las zonas dorsal y ventral del cuerpo estriado, son muy similares. Al considerar lo anterior, se justifica el concepto que se tiene que el cuerpo estriado es una unidad funcional y anatómica.

El área ventral del tegmento es el origen de los cuerpos celulares que contienen
dopamina y pertenecen al sistema mesocorticolímbico[4], que está estrechamente implicado en el circuito de recompensa cerebral. Es un área multifuncional para la cognición, la adicción a diversas sustancias y otras graves alteraciones psiquiátricas; el área ventral "tegmental" contiene numerosas proyecciones hacia diferentes zonas cerebrales.




El núcleo accumbens contiene una gran diversidad de neurotransmisores y
neuropéptidos, que se diferencian según el grupo de neuronas. El 95% son neuronas de proyección espinosa media y el neurotransmisor que producen es el
ácido gamma-aminobutírico (GABA); el porcentaje restante lo conforman las interneuronas colinérgicas grandes no espinosas[3].

Dentro de este núcleo, existe una clara distinción entre las dos subregione
que lo conforman, que son la cápsula y la zona central o core. La cápsula es
la subregión de mayor heterogeneidad neuroquímica; está conformada por racimos celulares con neurotransmisores y receptores Mu del sistema opioide, y receptores dopaminérgicos D1, D2 y D3 en mayor cantidad. El core, en cambio, es más homogéneo en cuanto a las sustancias y receptores; constituye la estación "estriatal" del circuito ganglio-tálamocortical.



Se ha argumentado que la zona más medial y caudal del núcleo accumbens o
"cápsula caudomedial"[4], forma una extensión rostral de la amígdala, dadas sus
similitudes estructurales y de conexiones nerviosas con la estría terminal. La estría terminal consiste en una banda de fibras que discurren a lo largo del margen lateral de la superficie ventricular del tálamo.

Sirviendo como la mayor vía eferente de la amígdala cerebral, el trayecto de
la estría terminalis es desde su división corticomedial hasta el núcleo ventromedial del hipotálamo.

Dentro de las conexiones, las neuronas eferentes del núcleo accumbens proyectan sus axones hacia la parte ventral del globo pálido; este a su vez, proyecta al núcleo dorsomedial del tálamo, que culmina en la corteza prefrontal y regula las emociones; también, hay fibras eferentes para la sustancia nigra en la pars reticulada.

Las aferencias son la fuente más importante de neurotransmisores para el núcleo
accumbens y están dadas por fibras de excitación glutamaérgicas que llegan
desde el tálamo, la amígdala, el cíngulo y la formación del hipocampo

Las terminales dopaminérgicas que llegan al núcleo accumbens son el sitio
de acción de las drogas adictivas, las cuales provocan un aumento en la liberación de dopamina en este núcleo.

Las conexiones aferentes y eferentes del cuerpo estriado ventral, incluyendo
las del núcleo accumbens, son el sitio de integración de las áreas del cerebro
(hipotálamo lateral) la motivación (neuronas dopaminérgicas), la locomoción,
y otras funciones cognitivas y motoras complejas (núcleo talámico y corteza
prefrontal).

Figura 1. Modificado de: Nucleus accumbens and impulsivity. Elseiver 2010[3].
Tálamo mPFC
Amigdala
Hipocampo
Núcleo Accumbens
Hipotálamo Lateral
Núcleo Pre óptico Lateral
Mesencéfalo
Substancia Nigra
Núcleo Subtalámico
Globo Pálido



Por las conexiones aferentes y eferentes del núcleo accumbens y el importante
papel que juegan los sistemas de neurotransmisores que este contiene,
el núcleo accumbens es el área cerebral determinante para el comportamiento; es el elemento anatómico clave que regula e integra la cognición con los procesos de comportamiento, ayudado e impulsado por el influjo de la dopamina.

Es clara la función que cumple la subregión del core del núcleo accumbens
en el control de los impulsos; sin embargo, se debe clarificar la asociación propuesta entre el núcleo accumbens y el fracaso en la inhibición de los impulsos.

Los estudios sobre las adicciones han demostrado que las células dopaminérgicas del área ventral "tegmental" estimulan el núcleo accumbens donde hay receptores de tipo D1 (excitación) y D2 (inhibitorio).

Cuando el área ventral "tegmental" se activa libera dopamina, la cual activa los receptores D1. Esto puede ocurrir ante la presencia de reforzadores naturales y artificiales, como son las drogas de abuso.

Las conexiones que existen entre estas estructuras, forman el sistema de
recompensa o el sistema límbico motor, área cerebral de los trastornos adictivos, el cual funciona con base en dos estructuras: la primera es neuroanatómica, representada por proyecciones del hipotálamo lateral, la corteza prefrontal, el tálamo dorsomedial, el hipocampo y el área ventral tegmental; la segunda está representada por cuatro sistemas de neurotransmisores que son la dopamina, la serotonina, los péptidos opioides y el ácido gamma-aminobutírico.

La dopamina está relacionada con las funciones motoras, las emociones
y los sentimientos de recompensa o placer. Es un neurotransmisor endógeno,
producido a partir del aminoácido tiroxina. Se encuentra en regiones del
cerebro como el hipotálamo (respuesta hormonal), la sustancia nigra (motora)
y el sistema límbico (emociones y placer), por lo cual se encuentra íntimamente
relacionado con el funcionamiento del circuito de recompensa.
Las drogas como la cocaína, los opioides, el alcohol y la nicotina, promueven
la liberación de la dopamina y causan hiperactividad de la misma,
que se traduce en sensación de placer y ventura, creando así memoria de esa
acción; la información postula que, al incrementarse el consumo de alcohol,
se pierde la sensibilidad de los receptores de dopamina que eventualmente
se destruyen y como consecuencia, hay hiperactividad de la dopamina circulante, o que a su vez genera una mayor dependencia al alcohol. Así, a medida que se aumenta la dosis de la sustancia de abuso, se libera mayor cantidad de dopamina libre, disminuye el número de receptores y, entonces, se hace necesario para el consumidor incrementar la dosis habitual para sentir el mismo efecto.

 A lo anterior se le conoce como fenómeno de tolerancia.

Otro papel fundamental en la neurobiología de este neurotransmisor es generar
bienestar, lo cual está vinculado al aprendizaje y la memoria.

La dependencia al alcohol se caracteriza por estar vinculada fuertemente
con el sistema dopaminérgico mesocorticolímbico, el cual involucra estructuras
anatómicas importantes relacionadas con el circuito de recompensa anteriormente descrito.

Se cree, entonces, que la forma de tratamiento contra la dependencia a las
sustancias de abuso, en este caso en particular, al alcohol, es por medio de la cirugía ablativa en el núcleo accumbens, con el fin de interferir en el circuito de
recompensa o con los síntomas que están relacionados con la adicción. Por
esta razón, es sumamente importante el conocimiento tanto anatómico como fisiológico de este sistema, dado que los nuevos avances científicos se enfocan en la cirugía ablativa como tratamiento para enfermedades que generan una importante disfunción del sistema nervioso y de la calidad de vida de los seres humanos.

La neurocirugía para tratar los trastornos psiquiátricos tiene sus indicios a
mediados del siglo XIX, cuando cayó en desuso en múltiples ocasiones por su controversial indicación. Su resurgimiento se originó en la necesidad de brindar una opción de tratamiento a pacientes de difícil manejo, quienes no responden a los fármacos, presentan síntomas colaterales muy importantes y no tiene adherencia al tratamiento.

Locus
ceruleus Bandeletas
Superior
Inferior
Mesolímbico
Mesocortical
NAc Hipotálamo
Hipocampo
Amígdala Emocione
Memoria
Medio-frontal
Ganglios basales Selectividad hacia
la sustancia
Integración cognoscitiva y emocional
Cambios neurohormonales
Figura 2. Circuito de recompensa.

Fuente: Castaño J, Díaz MV. 2011. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 52 (4): 409-420, octubre-diciembre, 2011


Por los aportes al conocimiento de la fisiología del sistema nervioso, específicamente de todo el sistema límbico motor, y el desarrollo de técnicas imagenológicas cerebrales, se han aplicado las nuevas técnicas quirúrgicas como la cirugía estereostática, estimulación eléctrica y estimulación química, las cuales han cumplido un importante papel como opción de manejo de los síntomas psiquiátricos producidos por el abuso de sustancias.

Actualmente, existen cuatro procedimientos neuroquirúrgicos ablativos aceptados internacionalmente por la OMS, que son la cingulotomía, la capsulotomía anterior, la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica.

Los procedimientos estereotácticos ablativos actuales permiten hacer las ablaciones guiadas por resonancia magnética de una forma más precisa y segura, al igual que guiadas con los estudios funcionales como las tractografías y los sistemas de activación cortical.

Las técnicas actuales son la capsulotomía anterior, la cingulotomía anterior,
la lesión de la estría terminal y la amigdalotomía. La capsulotomía anterior consiste en lesionar el brazo anterior de la cápsula interna a partir del inicio del asta frontal ventricular y bordeando la cabeza del núcleo caudado, hasta el nivel de la comisura anterior; la lesión comprende la zona de la rodilla de la cápsula.

En la cingulotomía anterior se está empleando la tractografía para localizar
específicamente el cíngulo y comprobar el grado de lesión lograda, produciendo
lesiones de menor profundidad y volumen.

La lesión de la estría terminal es un procedimiento que se localiza en la estría,
en la parte externa y posterior del asta frontal, 2 mm lateral, 1 mm anterior
y 1 mm superior a la comisura anterior.

Es útil para los trastornos de la agresividad y depresión. Habitualmente, la lesión se produce en el tracto del lado izquierdo, ya que las lesiones bilaterales simultáneas se pueden acompañar de efectos secundarios como hipertermia, obnubilación, náuseas y vómitos persistentes.

La amigdalotomía tiene utilidad en los casos de agresividad no controlada[5].


En el estudio de Wu, et al.[6], se presenta una serie de 12 pacientes masculinos
entre 25 y 60 años de edad originarios de Xian (China) con adicción al consumo de alcohol, quienes fueron sometidos a cirugía ablativa estereotáctica, específicamente la ablación fue realizada en el core del núcleo accumbens. Tres
de ellos sufrieron recaída de su enfermedad, atribuida al pobre entorno psicosocial con que contaron en el periodo posoperatorio. Como potenciales efectos adversos esperados durante el estudio y el procedimiento, estaban las hemorragias en el lóbulo frontal, que podían resultar en mutismo, lesiones en regiones adyacentes al núcleo como la corteza orbitofrontal, que producen déficit de la memoria, supresión de la reacción adaptativa del paciente, incluyendo la ingesta y el instinto sexual, y se mencionó también el aumento de la dosis de consumo en comparación con el consumo habitual antes del procedimiento. Sin embargo, no se observó ninguna de estas complicaciones en la serie de pacientes. Un caso cursó con disosmía, la cual se resolvió espontáneamente cuatro meses después. Además, se encontró que el coeficiente intelectual y de memoria mejoró ostensiblemente en los 12 casos, seis meses después de la cirugía, con respecto a los coeficientes previos.


Las limitaciones encontradas en la revisión de este estudio, son el pequeño
tamaño de la cohorte (12 casos) sometida al procedimiento y el corto tiempo de
seguimiento y observación posoperatoria (menos de dos años).

Los resultados obtenidos demostraron que el método de la ablación en el
núcleo accumbens para la dependencia a sustancias como el alcohol, es un procedimiento seguro y efectivo, y creemos que se requiere ahondar más en la técnica quirúrgica, en sus posibles riesgos y beneficios, para obtener mejores resultados y mayores indicaciones.


Entre otras técnicas quirúrgicas, está la estimulación cerebral profunda (Deep
Brain Stimulation, DBS), en la cual se altera la transmisión de las señales neuronales mediante implantes eléctricos o químicos, con la finalidad de excitar, inhibir o modular la actividad de neuronas o redes neuronales para conseguir efectos terapéuticos. Es una alternativa quirúrgica que tiene la ventaja fundamental de poderse revertir o modificar mediante el retiro del implante y que puede inhibir los sistemas neuromoduladores.


Actualmente, hay más inclinación hacia la estimulación cerebral profunda, ya
que es una técnica menos invasiva, con efectos reversibles y modificables, además de tener menos efectos colaterales que los que se pueden presentar con la ablación.

Las entidades que se han beneficiado de esta técnica y que son una indicación
actual de tratamiento microinvasivo, son el dolor crónico, epilepsia,
espasticidad, enfermedad de Parkinson, isquemia cardiaca, alteración de motilidad del intestino y vejiga, lesiones del sistema nervioso central, alteraciones del movimiento y trastornos visuales, auditivos o psiquiátricos, incluyendo el abuso de sustancias.


Sin embargo, se requiere de alta tecnología y capacitación de los especialistas
para introducir el uso de estos procedimientos en nuestros pacientes.  llevaron a cabo un estudio de estimulación cerebral profunda para tratar el trastorno obsesivo compulsivo, cesar el consumo de tabaco y la obesidad, en una mujer de 47 años de edad. Este caso sugiere que la estimulación cerebral profunda afecta los circuitos corticoestriatales y que la modulación del núcleo accumbens es efectiva para tratar adicciones resistentes a otros tratamientos.

En este estudio se demostró que el impulso a ingerir alimentos y elhábito de fumar se convirtieron en un hábito indeseable para la paciente, lo cual indica que el núcleo accumbens se asocia al control de los impulsos en diferentes enfermedades psiquiátricas pues está íntimamente relacionado con el circuito de recompensa.

Sin embargo, existen grandes sesgos en este estudio ya que el cese de todas las alteraciones podía haber estado asociado a un componente placebo generado por la cirugía.

Además, los síntomas de abstinencia en la paciente son elogiadores ya que
después de haber fumado 35 cigarrillos diarios durante dos años, genera algo de
desconfianza pensar si se habría podido utilizar algún sustituto de la nicotina
(como los parches) para suplir los efectos antes obtenidos con el cigarrillo.
Por lo tanto, antes de considerar este reporte de caso como suficientemente
demostrativo, se necesitan más estudios para considerar esta técnica como una
práctica eficaz y segura para el tratamiento de las adicciones.



Fei He, et al.[8], estudiaron 14 pacientes adictos a las sustancias opioides,
sometidos a cirugía ablativa por estereotaxia en el núcleo accumbens, con el
objetivo de evaluar los cambios psicológicos posoperatorios. En los resultados
se encontró disminución estadísticamente significativa de la memoria y algunas
tendencias a cambios de personalidad.

No obstante, también se observó un cambio dramático en la salud física de los
pacientes y una adecuada adaptación a la sociedad.
Sin embargo, en el presente estudio así como en los anteriores, no se han
logrado resultados positivos completos, dadas las circunstancias y los dilemas
éticos a los que se ven sometidas las nuevas modalidades de tratamiento, como
es el caso de la cirugía estereostática del núcleo accumbens, pues se reclutan pocos pacientes y las muestras de población son muy pequeñas, lo que además hace que exista un sesgo en los estudios.

Es importante, entonces, continuar investigando las disfunciones psicológicas
a corto plazo y las secuelas a largo plazo, que puedan tener repercusión
negativa en la calidad de vida de estos pacientes. Por lo tanto, se necesitan más investigaciones con respecto a la eficaciaclínica, la seguridad y los mecanismos psicológicos efectivos, en relación condicha cirugía y los nuevos tratamientospara estas afecciones.

Para finalizar, se concluye que la neurocirugía estereotáctica puede ser una forma efectiva de tratamiento para las enfermedades psiquiátricas[6], en el
caso puntual de las adicciones resistentes a otros tratamientos previos.

Con los pocos datos obtenidos, se postula que la ablación en el core del
núcleo accumbens otorga beneficios significativos a los pacientes.


Las terminales dopaminérgicas, las principales aferencias que llegan al núcleo
accumbens, son el sitio de acción de las drogas adictivas, las cuales aumentan
la liberación de dopamina contenida en las neuronas de proyección espinosa media de este núcleo.


Con los datos disponibles, se soporta la función que cumple la subregión
del core en el control de los impulsos, y se postula la asociación entre el núcleo
accumbens y el fracaso en la inhibición de los impulsos. Sin embargo, esta propuesta se debe clarificar con mayores investigaciones.

Las sustancias adictivas se comportan como reforzadores artificiales que estimulan la liberación de dopamina que excita los receptores D1 localizados en la cápsula del núcleo.

El área cerebral de los trastornos adictivos es una compleja unidad anatómica
y neuroquímica, donde está in- Figura 4. Modificada de: Corte sagital que
demuestra lesiones del núcleo accumbens, Elseiver 2010.




Figura 3. Modificada de: Corte horizontal con resonancia magnética que demuestra lesiones bilaterales del núcleo accumbens, Elseiver 2010.



Entre los avances obtenidos, se ha aceptado que la ablación está indicada
para dolor crónico o agudo, depresión mayor crónica o recurrente, trastornos
obsesivos compulsivos, trastornos de agresividad, neurosis obsesiva, esquizofrenia, trastorno bipolar refractario, fobias y trastornos adictivos[5]. Este es un tema de actual auge en la ciencia médica, el cual debe continuar avanzando hacia esa dirección, tanto enla cirugía destructiva de las vías como en su estimulación, puesto que son el futuro para el tratamiento de muchas enfermedades neurológicas y psiquiátricas que no responden a los tratamientos convencionales.

Las complicaciones y los efectos secundarios de la cirugía tienen una probabilidad de aparición muy baja y se han venido mejorando progresivamente, a medida que el conocimiento sobre estas técnicas avanza en conjunto con la tecnología.

Los resultados de esta cirugía son favorables y se cree que mejoran la
calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, aún falta más por traslucir acerca
del impacto de este abordaje quirúrgico y del conocimiento que se tiene de
esta compleja red de estructuras, ya que mexisten muy pocos estudios aplicados en seres humanos, puesto que la neurocirugía ablativa aún es un gran reto para el personal médico y requiere de un equipo integral de profesionales y expertos en bioética.


Se hace énfasis en que el éxito terapéutico de la cirugía ablativa no depende
por completo del procedimiento como tal, sino también, del sentido de responsabilidad del paciente, un adecuado entorno y el apoyo biopsicosocial.
La finalidad de esta revisión es generar e incentivar una inquietud cada vez
mayor sobre los futuros procedimientos, con respecto a los avances científicos y
tecnológicos de la neurocirugía.


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Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 52 (4): 409-420, octubre-diciembre, 2011